SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Jamilah Malahayati.S.Kep Nip: 19770222 200312 2 005

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Jakarta,22 Februari 1977
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Penata Tk.I III/d
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 7 Tahun 10 Bulan Masa Kerja 2 Tahun 09 Bulan
Masa kerja seluruhnya 10 Tahun 07 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.3.064.000,-
: Jln Swadaya No 12.Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Masrizal,Ssi 10 Desember 1976 14 Mei 2003 Swasta Suami
2 Naurah Afra A 11 Oktober 2004 - SD AK
3 Fatih Ibadurrahman 4 November 2006 - SD AK
4. Hibban Fadhlullah 6 November 2008 - TK AK
5. M.Azka Rabbani 6 Juni 2011 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Jamilah Malahayati,S.Kep

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19750327 200312 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Sabirin Abdullah Nip : 19730627 200701 1 003

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,27 Juni 1973
: Laki-Laki
: Islam
: PNS Daerah
: Pelaksana
: Juru Tk.I I/d
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 25 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan 1 Tahun -09 Bulan
Masa kerja seluruhnya 26 Tahun 09 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2,080,700,-
: Ujung Drien

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan

d.Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk dalam daftar
gaji) keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Sabirin Abdullah

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19730627 2007001 1 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Kartina Nip : 19770421 200604 2 007

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: KP.Air 21 April 1977
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur Muda Tk.I II/b
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 15 Tahun 07 BulanMasa Kerja Tambahan-
Masa kerja seluruhnya 17 Tahun 04Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok 2.201.100.-
: Jl Bakti Pemuda.No 25 Kecamatan Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Ipan Syah Putra 20-3-1974 8-2-1997 Wiraswasta Suami
2 Putri 19-11-1997 - Sekolah AK
3 Sintia Wulandari 24-4-2002 - Sekolah AK
4 M.Riski 6-2-2006 - Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk dalam daftar
gaji).keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
( Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Kartina

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19770421 200604 2 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Anwar SE Nip: 19720608 199303 1 004

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: MNS Gantung,08 Juni 1972
: Laki-Laki
: Islam
: PNS Daerah
: Struktural
: Penata Muda Tk I III/b
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 16 Tahun 17 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 21 Tahun 07 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.3.095.700.-
: Jln Manekro

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

b. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Murni Hastuti 28 Agustus 1977 27 September 1977 PNS Istri
2 Defriadi Anhast 31 Desember 2000 - Pelajar AK
3 Tanisha Amelza Anhast 08 Maret 2007 - Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk daftar gaji )
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Anwar.SE

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19720608 199303 1 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Verawati Nip: 19780227 200701 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Suak Ribee,27 Februari 1978
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 16 Tahun 2 Bulan Masa Kerja Tambahan 1 Tahun 3Bulan
Masa kerja seluruhnya 17 Tahun 5 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2,569.500-
: Jl Syah Kuala.Desa Suak Ribee

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

aDisamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Yulianda ST 29 Juli 1974 12 Oktober 1999 PNS Suami
2 Fanisha Riski Muhira 25 Oktober 2000 - SMP AK
3 Rifadia Ramadani 10 Oktober 2005 - Siswa AK
4 Najwa Yuanda 26 Maret 2000 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Verawati

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19780227 200701 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Evi Wahyuni Nip: 19781011 200701 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Mns Blang,11 Oktober 1978
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 16 Tahun 02 Bulan Masa Kerja Tambahan 1 Tahun 3 Bulan
Masa kerja seluruhnya 17 Tahun 05 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.569.500.,
: Drien Rampak.Kecamatan Johan Pahlawan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Meurah Ali Is 5 -12- 1971 Kawin - Suami
2 Maghfirah 21-6-1999 - AK
3 Izzatul Afdlalia 14-4-2003 - AK
4 M.Waly Aly 19-1-2005 - AK
5 Alwassalwana 28-05-2011 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Evi Wahyuni

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19781011 200701 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Yusniar.AN Nip: 19780531 200701 2 002

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,31 Mei 1978
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 16 Tahun 01Bulan Masa KerjaTambahan 1 Tahun 03 Bulan
Masa kerja seluruhnya 17 Tahun 0 4Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.569.500,-
: Jln Sisingamangaraja.Kecamatan Johan pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Julizal.Se 7-7-1975 2-6-1997 PNS Suami
2 Elliza Aryani 21-4-1998 - Sekolah AK
3 Zharifa Adzra 3-12-2002 - Sekolah AK
4 Ziyad Berliyansah 8-6-2010 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Yusniar.AN

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19780531 200701 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Emma Marlini Nip: 19740117 199903 2 002

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,17 Januari 1974
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Penata Muda Tk I III/b
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 11 Tahun 1 Bulan Masa Kerja Tambahan 11 Bulan
Masa kerja seluruhnya 12 Tahun
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.820.700,-
: Jl Manekro No 25.Kel Ujong Baroh Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk dalam daftar
gaji) keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Emma Marlini

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19740117 199903 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Cut Murdiani Nip : 19790514 200701 2 002

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Banda Aceh,14 Mei 1979
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 14 Tahun 05 Bulan Masa Kerja Tambahan 02 Bulan
Masa kerja seluruhnya 15 Tahun 8 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.441.100,-
: Jln Drien Rampak.Seuneubok.Kecamatan Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Abrar Bunah,SE 1-9-1973 11 Maret 2005 Wiraswasta Suami
2 Nasywa Bramurni 29-11-2005 - Sekolah AK
3 Nyieswa Bramurni 21-11-2009 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Cut Murdiani

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19790514 200701 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Elviana Nip: 19780603 200604 2 013

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,3 Juni 1978
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 16Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan -
Masa kerja seluruhnya 17 Tahun 09 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.569.500,-
: Suak Ribee Kecamatan Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan
b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Raja Sayang.SE 2-11-1963 12-07-1997 PNS Suami
2 Teuku R.Raihan Akbar 6-12-1997 - SMU AK
3 Teuku R.Muhammad Rajih 6-7-2001 - MTSN AK
4 Cut Nyak Jihan Thahirah 13-01-2007 - Sd AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Elviana

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19780603 200604 2 013
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Nurjanah Nip : 19780605 200504 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,5 Juni 1978
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Penata Muda III/a
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 10 Tahun 06 BulanMasa Kerja Tambahan-10 Tahun 03 Bulan
Masa kerja seluruhnya 15 Tahun 09 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.449.500.-
: Jln Bungong Jaroe.Desa Suak Ribee.Kecamatan Johan
Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri Tanggal

N Pekerjaan/ Keterangan
/suami/ Anak
o Lahir Sekolah (AK,AT,AA)
tanggungan
(Umur ) Perkawinan
1 Sulaiman 17-5-1972 4-3-2004 Wiraswasta Suami
2 Ulfa Rahmah 4-3-2005 - Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Nurjannah

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19780605 200504 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Mawaddah Ahmad Nip : 19831102 201003 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Banda Aceh,02 November 1983
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 03 Tahun 6 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 04 Tahun 10 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.075.900.-
: Jln Beringin Maju.Desa Suak Ribee

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Karianta 22-6-1971 8-9-2007 Polri Suami
2 Nina Priska S 03-6-2008 - SD AK
3 Syifa Dewita S 02-12-2011 Paud AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Mawaddah Ahmad

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19831102 201003 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Sri Darmalianti Nip : 19740816 200504 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Banda Aceh.16 Agustus 1974
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur Muda Tk.I II/b
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 08 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 08 Tahun 0 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.269.800.-
: Jln Ujung Kalak LK.II

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Risman 27-8-1964 9 -7-2005 Wiraswasta Suami
2 Alya Putri 3-6-2006 - SD AK
3 Alysa Putri 3-6-2006 - SD AK
4 M.Rasky Putra 22-8-2008 - TK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Sri Darmalianti

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19740816 200604 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Budiati.AM.Keb Nip : 19750404 200604 2 012

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Cot Bak U.4 April 1975
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 17 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 18 Tahun 06 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.606.200.-
: Jln Nasional .Lr Kuni

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Andi Muktisar 01-07-1567 29-9-1995 PNS Suami
2 Ariska Abdilla 3-8-1996 - SMA AK
3 Intan Dwi Abdilla 31-1-2000 - SMP AK
4 M.Igbal Arkan 13-8-2003 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Budiati.AM.Keb

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19750404 200604 2 012
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Saripah Nur Nip : 19780116 200701 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Lapang,16 Januari 1978
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 15 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan-
Masa kerja seluruhnya 16 Tahun 02 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.569.500.-
: Jln Bungong Jaroe.Desa Suak Ribee.Kecamatan Johan
Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Fariani Ms 3-3-1971 28-03-2000 PNS Suami
2 As Sirri Mirrian.F 18-6-2001 - MTSN AK
3 Al Ammirna 8-1-2006 MIN AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Saripah Nur

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19780116 200701 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Mellinda Sari,Amd Keb Nip : 19790601 200801 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,01 Juni 1979
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 13 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 14 Tahun 08 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.449.500.-
: Lapang Kecamatan Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri /suami/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
No
tanggungan Lahir Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur ) Perkawinan
1 Teuku Moerthi Yoeartha Wood 15-9-1978 16-1-2003 PNS Suami
2 Teuku Mexie Melthizar Wood 3-4-2004 - SD AK
3 Cut Moudyra Melthizar Wood 17-5-2008 TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Mellinda Sari Amd.Keb

Nip.19640707 200003 2 004 Nip19790691 200801 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Nilahayati.SKM Nip : 19641231 198403 2 133

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Matang Glumpang Dua.Aceh Utara
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pembina IV/a
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 16 Tahun 07 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 23 Tahun 01 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.3.367.100,-.-
: Jln Beringin Maju.Seunebok

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Drs.Rijal Asmara 63 Tahun 26-9-1986 Pensiun / PNS Suami
2 Cut Arini Kesuma 6-10-1987 - PNS AK
3 Cut Rizki Fardhani 23-05-1991 Karyawan BUMN AK
4 Cut Rahmi Maudy 18-9-1994 Mahasiswa AK
5 T.Muhammad Haykal 04-04-2001 Pelajar AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Nilahayati.SKM

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19641231 198403 2 133
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Elviyani.AMK Nip : 19810822 200604 2 002

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,22 Agustus 1981
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Penata Muda Tk.I III/b
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 5 Tahun 06 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya T ahun Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp .-
: Jln Ujung Kalak No.10 Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Elfizar.A 7 -3-1977 2000 Swasta Suami
2 Cindy Andriyani 9-1-2001 - SMP AK
3 Haruardi Rizky Ramadhan SD

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Elviyani.AMK

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19810822 200604 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Yusnani.Y.AMk Nip : 19640920 198511 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,20 September 1964
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Penata Tk.I III/d
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 17 Tahun 05 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 22 T ahun 0 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp .-
: Jln Manekro Lr Singa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Usman 02-2-1964 1987 Pensiunan Suami
2 Octavia Rikana 20-10-1988 - S1 AK
3 Sarayulimatul Rikana 27-7-1990 Mahasiswa AK
4 Ridho 8-6-1998 SMA AK
5 Tiqris Rikana 23-1-1999 SMA AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Yusnani.AMk

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.- 19640920 198511 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Elviyani.AMK Nip : 19810822 200604 2 002

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,22 Agustus 1981
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Penata Muda Tk.I III/b
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 5 Tahun 06 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya T ahun Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp 2.424.700 .-
: Jln Ujung Kalak No.10 Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Elfizar.A 7 -3-1977 2000 Swasta Suami
2 Cindy Andriyani 9-1-2001 - SMP AK
3 Haruardi Rizky Ramadhan SD

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Elviyani.AMK

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19810822 200604 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap
2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Lusia Natalia Lubis.Amd Far Nip. 19830325 201003 2 001
: Meulaboh,25 Maret 1983
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 04 Tahun 10 Bulan Masa Kerja Tambahan-05 Bulan
Masa kerja seluruhnya 06 T ahun 03 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp 2.075.900 .-
: Jl Manekro No 25.Kel Ujong Baroh Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri /suami/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Alfajri 14-1-1978 20-10-2010 PNS Suami
2 Aulia Farhan 28-12-2008 - SD AK
3 Alfarabi 28-1-2011 AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Lusia Natalia Lubis.Amd Far

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19830325 201003 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Darwita Anggraini Nip : 19761110 200604 2 016

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Sijunjung,10 November 1976
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Penata Tk.I II/d
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 14 Tahun 11 Bulan Masa Kerja Tambahan 0 Tahun 9 Bulan
Masa kerja seluruhnya 15 Tahun 8 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp 2.596.400 .-
: Jl Daud Dariyah II.Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Rustam 2-5-1974 20-9-1998 PNS Suami
2 M.Reza Giffari 1-12-1999 - SMP AK
3 M.Farhan Maulana 23-8-2002 SMP AK
4 Siti Intan Azzura 23-8-2006 SD AK
5 Aisyah Humaira 17-3-2010 TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Darwita Anggraini

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19761110 200604 2 016
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Rina Agustia.AMKG Nip : 19870820 200904 2 003

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,20 Agustus 1987
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Peengatur Tk.I II/d
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 4 Tahun 6 Bulan Masa Kerja Tambahan 0 Tahun 9 Bulan
Masa kerja seluruhnya 18 Tahun Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp 2.596.400 -
: Jln Nasional Lr Kuini.Komp Pelabuhan No.1 Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Rina Agustia.AMKG

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19870820 200904 2 003
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Yusmili Nip : 19790616 200812 2 004

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,16 Juni 1979
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 13 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan 05 Bulan
Masa kerja seluruhnya 13 Tahun 05 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp 2.415.000, .-
: Drien Rampak Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Ridwan Rustam 23-6-1972 27-9-1999 BUMN Suami
2 Yuan Laterina Putri 9-8-2000 - Sekolah AK
3 Agung Theo Pratama 21-5-2004 Sekolah AK
4 Bagas Harri Muttaqin 20-10-2008 Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Yusmili

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19790616 200801 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Evi Susanti Nip : 19780816 200701 2 002

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh,16 Agustus 1978
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 14 Tahun 7 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 16 Tahun 5 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp 2.137.200 .-
: Kuta Padang.Kec Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Anhar 24-5-1978 12-6-1998 Honorer Suami
2 Silvianda Aurillia 20-6-1999 - SMP AK
3 Eggi Dwi Harvian 18-6-2004 SD AK
4 Jihad Alvis Satria 29-3-2007 SD AK
5 Ghina Putri Manmah 20-3-2013 - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Evi Susanti

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19780816 200701 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Nip :

2. Tempat /Tgl.lahir :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS Daerah
6. Jabatan Struktur/fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I II/d
8. Pada Instansi,Dep/Lemba : Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
9. Masa Kerja Golongan :
10. Di Gaji Menurut :
11. Alamat /Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1
2
3

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,
Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani
Nip.19640707 200003 2 004
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap
2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Cut Dian Yuliani.Amd Keb Nip: 19860525 201003 2 001
: Meulaboh,25 Mei 1986
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur II/c
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 4 Tahun 10 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 15 Tahun 8 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp 2.200.500. .-
: Seunebok..Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri /suami/ Anak Pekerjaan/ Keterangan
No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Teuku Hardianta 8-1-1983 12-1-2008 Karyawan BUMN Suami
2 Teuku Ahmad Dzaki 23-9-2009 - TK AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Cut Dian Yuliani.Amd.Keb

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19860525 201003 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Faridah Nip : 19731124 199302 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Tangse,24 November 1973
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Penata Tk.I III/d
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 14 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 20 Tahun 0 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp 3.363.200 .-
: Seuneubok.Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan

d. Jumlah anak seluruhnya orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

dr.Hj.Siti Hawani Faridah

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19731124 199302 2 001
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : dr.Siti Hawani Nip : 19640707 200003 2 004

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Pidie 07 Juli 1964
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Dokter Madya
: Pembina IV/a
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 12 Tahun 7 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa kerja seluruhnya 15 Tahun 8 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp 3.653.700 .-
: Jl Daud Dariyah II.Kec.Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan

d. Jumlah anak seluruhnya 2 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,14 Juli 2013

Sekretaris Dinas Kesehatan Aceh Barat Yang bersangkutan

Muhammid Amin.SE dr.Hj.Siti Hawani

Nip19640520 198803 1 006 Nip.19640707 200003 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURMAINAR AMD.KEB

NIP : 19660923 198812 2 001
 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Suak Ribee
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan di tetapkan Surat Izin Belajar untuk
mengikuti pendidikan S1 Keperawatan pada Stikes Medika Seramoe Barat
Meulaboh.

Saya Berjanji :
1. Mentaati/memenuhi Ketentuan Dinas Tentang Jam Kerja.
2. Bersedia menanggung sendiri seluruh Biaya Pendidikan/Tidak akan
menuntut Biaya Pendidikan.
3. Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah Apabila Formasi Tidak Memungkinka.
4. Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah Apabila Jangka Waktu Pendidikan yang
saya tempuh kurang dari empat Tahun Terhitung Mulai Tanggal
Ditetapkannya Surat Izin Belajar.
5. Bersedia Dikenakan Sanksi Peraturan Pendidikan Pegawai Negeri Sipil Yang
Berlaku Apabila Saya Melanggar Pernyataan Ini.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk bahan kelengkapan
seperlunya

Mengetahui : Meulaboh,16 Januari 2012

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang Membuat Pernyataan,

Yusnani Y,AMK NURMAINAR

AMD.KEB
NIP:19640920 198511 2 001 NIP. 19660923 198812 2
001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :
2. Tempat /Tgl.lahir :
3. Jenis Kelamin
5. Status kepegawaian :
6. Jabatan Struktur/fungsional :
8. Pada Instansi,Dep/Lemba :
 9. Masa Kerja Golongan :

10. Di Gaji Menurut :

11. Alamat /Tempat tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

c. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b.Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
N Nama Istri /suami/ Pekerjaan/ Keterangan
o Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan

1 Teuku Hardianta 8-1-1983(29 Thn) 01-12-2008 Karyawan BUMD Suami

2 Teuku Ahmad DZaki 23-9-2009(2 thn 3 Bln) - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk tidak masuk dalam daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu )
saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui Meulaboh, 12 Januari 2012

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang Bersangkutan

Yusnani,Y,AMK
Nip.19640920 198511 2 001

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURMAINAR AMD.KEB

NIP : 19660923 198812 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Suak Ribee
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan di tetapkan Surat Izin Belajar untuk
mengikuti pendidikan S1 Keperawatan pada Stikes Medika Seramoe Barat
Meulaboh.

Saya Berjanji :
6. Mentaati/memenuhi Ketentuan Dinas Tentang Jam Kerja.
 7. Bersedia menanggung sendiri seluruh Biaya Pendidikan/Tidak akan
menuntut Biaya Pendidikan.
8. Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah Apabila Formasi Tidak Memungkinka.
9. Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah Apabila Jangka Waktu Pendidikan yang
saya tempuh kurang dari empat Tahun Terhitung Mulai Tanggal
Ditetapkannya Surat Izin Belajar.
10. Bersedia Dikenakan Sanksi Peraturan Pendidikan Pegawai Negeri Sipil Yang
Berlaku Apabila Saya Melanggar Pernyataan Ini.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk bahan kelengkapan
seperlunya

Mengetahui : Meulaboh,16 Januari 2012

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang Membuat Pernyataan,

Yusnani Y,AMK NURMAINAR

AMD.KEB
NIP:19640920 198511 2 001 NIP. 19660923 198812 2
001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Masyithah Nip : 197412312005042003

2. Tempat /Tgl.lahir : Meulaboh,31 Desember 1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
 4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur TK I
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 17 Tahun 0 Bulan Masa Kerja Tambahan -
Masa kerja seluruhnya 18 tahun 8 Bulan
: PP No.22 no 13 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.526.600,-
: Jln.Imam Bonjol Desa Suak Raya

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

d. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan

1 Iswandi 10 Maret 1972 11 Mei 1998 Swasta Suami

2 Mawadzi siddik 22 April 1999 - Pelajar AK

3 Septia Dwi wanda 05 September 2002 - Pelajar AK
4 Naurah Marfa 21 Maret 2003 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan 2, 1 tidak termasuk dalam daftar
gaji) keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (P
alsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh,24 Juni 2013

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Masyithah

Nip.19640707 200003 2 004 Nip.19741231 200504 2 003

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Syarifah Yulihartati Nip: 19730729 200212 2 001

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Aceh Barat, 29 Juli 1973
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Penata Muda III/a
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 06 Tahun 04 Bulan Masa Kerja 05 Tahun 07 Bulan
Masa kerja seluruhnya 12 Tahun 1 bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.399.500.
: Jln. Manekroo Lr. Apel No. 34

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Muclis Abdullah, SE 12 April 1968 19 Juli 1998 BUMN Suami
2 Fachrulrazi Perdana 02 Juli 1999 - Sekolah AK
3 Syarli Utia Rahmi 08 Maret 2004 - Sekolah AK
4. M. Haikal Al Ghifari 09 Maret 2009 - Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji)
keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang
berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh, 23 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Syarifah Yulihartati

Nip.19640707 200003 2 004 Nip. 19730729 200212 2 001

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Susi Indrayani Nip : 19840406 200904 2 002

2. Tempat /Tgl.lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jabatan Struktur/fungsional
7. Pangkat / Golongan
8. Pada Instansi,Dep/Lemba
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji Menurut
11. Alamat /Tempat tinggal
: Meulaboh, 6 April 1984
: Perempuan
: Islam
: PNS Daerah
: Fungsional
: Pengatur Tk I II/d
: Dinas Kesehatan Aceh Barat
( UPTD Puskesmas Suak Ribee)
: 07 Tahun 00 Bulan Masa Kerja -
Masa kerja seluruhnya 08 Tahun 08 Bulan
: PP No.22 Tahun 2013 Gaji Pokok Rp.2.039.500
: Jln. Syiah Kuala. Lr.Seulanga. Desa Suak Ribee
Kecamatan Johan Pahlawan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :
-
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.- sebulan

b. Mepunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp.- sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri /suami/ Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Anak tanggungan Sekolah (AK,AT,AA)
Lahir (Umur ) Perkawinan
1 Suwandi 31-12-1983 14-08-2006 TNI AD Suami
2 Halim Fadlurrohman 15-5-2007 - Sekolah AK
3 Syakira Zahra 22-7-2010 - Sekolah AK
4. Naufal Almusawin 4-7-2014 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 3 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar
gaji) keterangan ini buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar (Palsu ) saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-
Undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang sudah saya
terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Meulaboh, 23 Desember 2014

Kepala UPTD Puskesmas Suak Ribee Yang bersangkutan

Dr.Hj.Siti Hawani Susi Indrayani

Nip.19640707 200003 2 004 Nip. 19840406 200904 2 002
Nomor : Istimewah Meulaboh,18 Januari 2012
Lamp : 1(satu) Berkas Kepada Yth,
Hal : Permohonan izin Belajar Bapak Bupati Aceh Barat
Cq.Kepala Bagian Kepagaiwaian
Setdakab. Aceh Barat
di
Tempat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSNANI Y,AMK

NIP : 19640920 198511 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diberikan Izin Belajar
atas Biaya Sendiri,guna untuk melanjutkan pendidikan S1 Keperawatan pada Stikes
Medika Seramoe Barat Meulaboh.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak,turut saya lampirkan bahan-bahan kelengkapan

sebagai berikut :
1. Rekomendasi dari pimpinan Unit Kerja
2. Surat Pernyataan Izin Belajar
3. Foto copy Sk Pengangkatan Pertama (CPNSD )
4. Foto copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto copy Ijazah Terakhir
6. foto copy DP-3 dua tahun terakhir

Demikian permohonan ini saya buat,dengan harapan agar dapat di kabulkan dan atas
perhatian serta bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

YUSNANI Y,AMK
NIP:19640920 198511 2 001
Hal : Permohonan Rekomendasi Meulaboh,16 Januari 2012
Melanjutkan pendidikan Kepada Yth,
Kepala Puskesmas Suak Ribee
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURMAINAR AMD.KEB

NIP : 19660923 198812 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I III/d
Jabatan : Staf Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Suak Ribee

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi guna melanjutkan pendidikan

jenjang S1 Keperawatan pada Stikes Medika Seramoe Barat Meulaboh.

Demikian permohonan ini saya buat,dengan harapan agar dapat di kabulkan dan atas
perhatian serta bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon,

NURMAINAR AMD.KEB
KEPERAWATAN

KEBIDANAN

dr.Hj.SITI HAWANI

dr. Hj.SITI HAWANI

Nip.19640707 20003 2 004

dr. Hj. SITI HAWANI

Nip. 19640707 20003 2 004

UPTD Puskesmas Suak Ribee

UPTD Puskesmas Suak Ribee

UPTD Puskesmas Suak Ribee