Ruangan :
- Ukuran : 4x3 meter
- Dinding : Beton
- Lantai : Keramik
- Plafon : beton
- Ventilasi : ada
Mobiler :
- Meja : 1 buah
- Kursi duduk : 3 buah
- Kursi pemeriksaan : 1 buah
- Lemari instrument : 1 buah
- Rak kartu : 1 buah
- Wastafel : 1 buah
- Kaca dinding : 1 buah
- Jam dinding : 1 buah
Peralatan : terlampir
Dokumentasi : terlampir (foto ruangan dan denah lokasi)
Administrasi : Surat Izin Praktik dokter Umum
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.