Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Julie Amalliah


Tempat / Tanggal Lahir : Semarang/ 23 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1-Profesi Dokter Umum
Jabatan : Dokter Umum di UPTD Puskesmas Kuta Padang Layung,
Kec. Bubon
Alamat Rumah : Jl. Gajah Mada Lr. Unta No.10 Drien Rampak - Meulaboh
Telah memiliki praktik dengan alamat :
Alamat : UPTD Puskesmas Kuta Padang Layung Kec. Bubon

Ruangan :
- Ukuran : 4x3 meter
- Dinding : Beton
- Lantai : Keramik
- Plafon : beton
- Ventilasi : ada

Mobiler :
- Meja : 1 buah
- Kursi duduk : 3 buah
- Kursi pemeriksaan : 1 buah
- Lemari instrument : 1 buah
- Rak kartu : 1 buah
- Wastafel : 1 buah
- Kaca dinding : 1 buah
- Jam dinding : 1 buah

Peralatan : terlampir
Dokumentasi : terlampir (foto ruangan dan denah lokasi)
Administrasi : Surat Izin Praktik dokter Umum

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 13 November 2015


Yang membuat pernyataan,

(dr. Julie Amalliah)

Anda mungkin juga menyukai