DOKTER PRAKTIK PERORANGAN (DPP)

dr. AYU SULUNG NARIRATRI

Kamp. Argomulyo, Kec. Banjit, Kab. Way Kanan
Email : dppdrayusulung@gmail.com
Telepon : 081211114085 / 081390006150

Banjit, 1 November 2023

Nomor : 052/KNK/DPP-ASN/XI/2023 Kepada Yth.

Lampiran : Berkas Klaim BPJS Kesehatan
Prihal : Pengajuan Klaim Cabang Kotabumi
Kegiatan Kelompok (Senam/Edukasi) di - tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pelayanan terhadap pasien BPJS Kesehatan periode
Oktober 2023 di DPP dr. Ayu Sulung Nariratri, maka dengan ini kami mengajukan klaim terkait
pelayanan Kegiatan Kelompok (Senam/Edukasi) yang telah dilaksanakan. Adapun berkas terkait
klaim Kegiatan Kelompok (Senam/Edukasi) bulan Oktober 2023 terlampir.

Demikian surat permohonan pengajuan klaim Kegiatan Kelompok (Senam/Edukasi) ini kami
buat. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab DPP,

(dr. Ayu Sulung Nariratri)

 DOKTER PRAKTIK PERORANGAN (DPP)
dr. AYU SULUNG NARIRATRI
Kamp. Argomulyo, Kec. Banjit, Kab. Way Kanan
Email : dppdrayusulung@gmail.com
Telepon : 081211114085 / 081390006150

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 053/KNK/DPP-ASN/XI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ayu Sulung Nariratri
Jabatan : Penanggung Jawab DPP dr. Ayu Sulung Nariratri

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN adalah lengkap dan benar serta siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Banjit, 1 November 2023

Penanggung Jawab DPP,

(dr. Ayu Sulung Nariratri)