PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

(RSUD)
Jl. Jendral Sudirman Jambak, Kab. Pasaman Barat Fax/Telp.( 0753) 65960

Nomor : 900 / / RSUD - 2023 Jambak, 19 Juni 2023

Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Pengajuan Klaim Corset / Jaket Penyangga Tulang
RSUD Pasaman Barat
Bulan Pelayanan Mei 2023

Kepada Yth.
Kepala Kantor Regional
BPJS Kesehatan Bukittinggi
Di
Bukittinggi

Melalui surat ini Kami sampaikan pengajuan Klaim Corset / Jaket Penyangga Tulang di RSUD
Pasaman Barat pelayanan bulan Mei 2023 sebagai berikut :

No Bulan Pelayanan Satuan Jumlah Jumlah Klaim

1 Mei Pcs 2 Rp. 770,000-

Total Pcs 2 Rp. 770.000-

Demikianlah Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik Kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD
Pasaman Barat

drg. Yandri Saputra, M.Kes

Nip. 19740705 200903 1 005

No Pejabat Tanggal Paraf

1. KTU

2. Ka.Ins
Farmasi
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD)
Jl. Jendral Sudirman Jambak, Kab. Pasaman Barat Fax/Telp.( 0753) 65960

Nomor : 900 / / RSUD - 2023 Jambak, 19 Juni 2023

Lamp : 1 (satu) berkas
Hal : Pengajuan Klaim Corset / Jaket Penyangga Tulang
RSUD Pasaman Barat
Bulan Pelayanan Mei 2023

Kepada Yth.
Kepala Kantor Regional
BPJS Kesehatan Bukittinggi
Di
Bukittinggi

Melalui surat ini Kami sampaikan pengajuan Klaim Corset / Jaket Penyangga Tulang di RSUD
Pasaman Barat pelayanan bulan Mei 2023 sebagai berikut :

No Bulan Pelayanan Satuan Jumlah Jumlah Klaim

1 Mei Pcs 2 Rp. 770,000-

Total Pcs 2 Rp. 770,000-

Demikianlah Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik Kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD
Pasaman Barat

drg. Yandri Saputra, M.Kes

Nip. 19740705 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD)
Jln. Jend.Sudirman Jambak Kec.Luhak Nan Duo Kab.Pasaman Barat.Telepon : (0753) 65960

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor : / RSUD - 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Eni Andriani, Sp.A.,M.Biomed
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) Rumah Sakit
Nama RS : RSUD Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim Alat Kesehatan Corset / Jaket Penyangga Tulang
pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS bulan pelayanan Mei 2023 yang diajukan ke BPJS
Kesehatan Cabang Bukittinggi telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegah kecurangan
(Fraud) RSUD Pasaman Barat yang dibentuk berdasarkan SK No. 446/101/SK-RSUD/2021

2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/ tekanan dari
pihak manapun.

Jambak, 19 Juni 2023

Mengetahui
Direktur RSUD Ketua Tim Pencegahan Kecurangan
Pasaman Barat

drg. Yandri Saputra, M.Kes dr. Eni Andriani, Sp.A.,M.Biomed

Nip. 19740705 200903 1 005 Nip. 19790526 200802 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD)
Jl. Jendral Sudirman Jambak, Kab. Pasaman Barat Fax/Telp.( 0753) 65960

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT
Nomor : / RSUD - 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Eni Andriani, Sp.A.,M.Biomed
Jabatan : Ketua Tim Pencegahan Kecurangan (Fraud) Rumah Sakit
Nama RS : RSUD Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim Alat Kesehatan Corset / Jaket Penyangga Tulang pelayanan
kesehatan peserta JKN-KIS bulan pelayanan Mei 2023 yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang
Bukittinggi telah mendapat pemeriksaan dari Tim Pencegah kecurangan (Fraud) RSUD Pasaman
Barat yang dibentuk berdasarkan SK No. 446/101/SK-RSUD/2021
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/ tekanan dari
pihak manapun.

Jambak, 19 Juni 2023

Mengetahui
Direktur RSUD Ketua Tim Pencegahan Kecurangan
Pasaman Barat

drg. Yandri Saputra, M.Kes dr. Eni Andriani, Sp.A.,M.Biomed

Nip. 19740705 200903 1 005 Nip. 19790526 200802 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD)
Jl. Jendral Sudirman Jambak, Kab. Pasaman Barat Fax/Telp.( 0753) 65960

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN ALAT KESEHATAN
Nomor : /SPTJM/RSUD - 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yandri Saputra,M.Kes

Nip : 19740705 200903 1 005
Jabatan : Direktur RSUD Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan alat
kesehatan berupa corset / Jaket Penyangga Tulang peserta JKN dengan lengkap dan benar,
dan siap diaudit sewaktu-waktu
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Jambak, 19 Juni 2023

Yang bertanda tangan

Drg. Yandri Saputra, M.Kes

Nip. 19740705 200903 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD)
Jl. Jendral Sudirman Jambak, Kab. Pasaman Barat Fax/Telp.( 0753) 65960

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN ALAT KESEHATAN
Nomor : /SPTJM/RSUD - 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yandri Saputra,M.Kes

Nip : 19740705 200903 1 005
Jabatan : Direktur RSUD Pasaman Barat

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan alat kesehatan
berupa corset / Jaket Penyangga Tulang peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit
sewaktu-waktu

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Jambak, 19 Juni 2023

Yang bertanda tangan

Drg. Yandri Saputra, M.Kes

Nip. 19740705 200903 1 005