Arsip PKP

CEKLIS BERKAS PENGAJUAN KLAIM INA CBG'S/ Alkes/ Obat/Ambulance

Nama RS : RSUD PASAMAN BARAT

Bupel : Januari 2023

No. Nama Berkas Ceklis

1 Lembar kendali yang sudah ditandatangani oleh kedua pihak
2 Hasil verifikasi yang sudah diberi nomor arsip digital (1 lembar)
3 Kuitansi BPJS Kesehatan (3 ply) bermaterai cukup. Ditandatangani dan distempel oleh RS
4 FPK luaran aplikasi vedika yang sudah ditandatangani
5 Surat Pengajuan Klaim dari RS (1 Lembar)
6 STJM bermatrei
7 Luaran BOA register Koreksi Klaim (1 Rangkap) JIKA ADA
8 BA Audit (1 rangkap) JIKA ADA

Yang memeriksa,

Nama Verifikator/
PMPF ……………………………………….
Arsip PMU
CEKLIS BERKAS PENGAJUAN KLAIM INA CBG'S/ Alkes/ Obat/Ambulance

Nama RS : RSUD PASAMANA BARAT

Bupel : Januari 2023

No. Nama Berkas Ceklis

1 Ceklis berkas Klaim
2 Lembar Ceklis TXT Klaim
3 Hasil verifikasi yang sudah diberi nomor arsip digital (2 lembar)
4 Lembar Umbal luaran aplikasi bagian terkhir yang di ttd
5 Surat Pengajuan Klaim dari RS (1 Lembar)
6 Bukti Penerimaan Klaim yang sudah ditandatangani
7 BA Kelengkapan Berkas yang sudah ditandatangani
8 BA Hasil Verifikasi yang sudah ditandatangani
9 BA Pengembalian berkas (2 Rangkap ) JIKA ADA
10 Surat Tim PK
11 Luaran BOA register Koreksi Klaim (1 Rangkap) JIKA ADA
12 BA Audit (1 rangkap) JIKA ADA

Yang memeriksa,

Nama Verifikator/ ……………………………………….

PMOF