CHECKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI

PENGAJUAN REKREDENSIALING PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : …………………………………………………

CHECK LIST
NO BERKAS
ADA
1 Aplikasi pengajuan sebagai FKTP BPJS Kesehatan (terlampir)

2 Formulir kesediaan menjadi FKTP BPJS Kesehatan (terlampir)

3 Formulir self assessment rekredensialing Puskesmas (terlampir)

4 Fotocopy surat ijin operasional Puskesmas (SIO) yang masih berlaku

Fotocopy surat ijin praktek dokter (SIP), dokter umum dan dokter gigi (jika ada) yang
5
masih berlaku
Fotocopy surat tanda registrasi dokter (STR), dokter umum dan dokter gigi (jika ada)
6
yang masih berlaku
Fotocopy surat ijin praktek perawat, bidan, apoteker, analis kesehatan yang masih
7
berlaku
8 Fotocopy SK pengangkatan kepala Puskesmas

9 Fotocopy nomor pokok wajib pajak (NPWP)

10 Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) kepala Puskesmas

11 Surat pernyataan nomor rekening (terlampir)

Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran kapitasi dan non kapitasi (sesuai surat
12
pernyataan)
Kelengkapan jejaring laboratorium : (jika Puskesmas belum mempunyai laboratorium
13
penunjang)
a.   Fotocopy perjanjian kerjasama jejaring laboratorium

b.   Fotocopy KTP penanggungjawab laboratorium

c.   Fotocopy surat ijin operasional laboratorium

d.   Fotocopy NPWP laboratorium

e.   Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran ke jejaring laboratorium

14 Surat pernyataan :

- Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional

- Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

NB : Semua berkas harus masih berlaku

WAKTU PELAYANAN
Hari : ………………………………..
Jam : ……………………………….. (……. jam)
Berkas diterima tgl : ………………… (diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)
CHECK LIST
KET
TIDAK
 CHECKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI
PENGAJUAN REKREDENSIALING DOKTER GIGI

NAMA FKTP : …………………………………………………

CHECK LIST
NO BERKAS
ADA
1 Checklist kelengkapan berkas (terlampir)

2 Aplikasi pengajuan sebagai FKTP BPJS Kesehatan (terlampir)

3 Formulir kesediaan menjadi FKTP BPJS Kesehatan (terlampir)

4 Formulir self assessment rekredensialing DRG (terlampir)

5 Fotocopy surat ijin praktek dokter (SIP) yang masih berlaku

6 Fotocopy surat tanda registrasi dokter (STR) yang masih berlaku

7 Fotocopy surat ijin praktek dan ijasah tenaga kesehatan (jika ada) yang masih berlaku

8 Fotocopy nomor pokok wajib pajak (NPWP)

9 Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) dokter

10 Surat pernyataan nomor rekening (terlampir)

Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran kapitasi dan non kapitasi (sesuai surat
11
pernyataan)
Kelengkapan jejaring apotek :

a.   Fotocopy perjanjian kerjasama jejaring apotek

b.   Fotocopy KTP penanggungjawab apotek

c.   Fotocopy Surat Ijin Apotek (SIA) dan Surat Ijin Penanggungjawab Apotek (SIPA)

d.   Fotocopy NPWP apotek

12 Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

13 Foto tempat praktek (minimal 4 foto berbeda)

NB : Semua berkas harus masih berlaku

WAKTU PELAYANAN
Hari : ………………………………..
Jam : ……………………………….. (……. jam)

Berkas diterima tgl : ………………… (diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

CHECK LIST
KET
TIDAK
 CHECKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI
PENGAJUAN REKREDENSIALING DOKTER PRAKTEK PERORANGAN

NAMA FKTP : …………………………………………………

CHECK LIST
NO BERKAS
ADA
1 Aplikasi pengajuan sebagai FKTP BPJS Kesehatan (terlampir)

2 Formulir kesediaan menjadi FKTP BPJS Kesehatan (terlampir)

3 Formulir self assessment rekredensialing DPP (terlampir)

4 Fotocopy surat ijin praktek dokter (SIP) yang masih berlaku

5 Fotocopy surat tanda registrasi dokter (STR) yang masih berlaku

6 Fotocopy surat ijin praktek dan ijasah tenaga kesehatan (jika ada) yang masih berlaku

7 Fotocopy nomor pokok wajib pajak (NPWP)

8 Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) dokter

9 Surat pernyataan nomor rekening (terlampir)

Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran kapitasi dan non kapitasi (sesuai surat
10
pernyataan)
11 Kelengkapan jejaring maternal :

a.   Fotocopy perjanjian kerjasama jejaring maternal

b.   Fotocopy KTP bidan jejaring/ kepala Puskesmas (jika jejaring dengan Puskesmas)
c.    Fotocopy Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) bidan jejaring/ Surat Ijin Operasional (SIO)
Puskesmas (jika jejaring dengan Puskesmas)
d.   Fotocopy NPWP bidan jejaring/ Puskesmas (jika jejaring dengan Puskesmas)

e.   Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran ke jejaring maternal

12 Kelengkapan jejaring apotek :

a.   Fotocopy perjanjian kerjasama jejaring apotek

b.   Fotocopy KTP penanggungjawab apotek

c.   Fotocopy Surat Ijin Apotek (SIA) dan Surat Ijin Penanggungjawab Apotek (SIPA)

d.   Fotocopy NPWP apotek

13 Kelengkapan jejaring laboratorium :

a.   Fotocopy perjanjian kerjasama jejaring laboratorium

b.   Fotocopy KTP penanggungjawab laboratorium

c.   Fotocopy Surat Ijin Operasional Laboratorium

d.   Fotocopy NPWP laboratorium

e.   Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran ke jejaring laboratorium

 14 Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

15 Foto tempat praktek (minimal 4 foto berbeda)

NB : Semua berkas harus masih berlaku

WAKTU PELAYANAN
Hari : ………………………………..
Jam : ……………………………….. (……. jam)

Berkas diterima tgl : ………………… (diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

ORANGAN

CHECK LIST
KET
TIDAK
 CHECKLIST PERSYARATAN ADMINISTRASI
PENGAJUAN REKREDENSIALING KLINIK PRATAMA

NAMA FKTP : …………………………………………………

CHECK LIST
NO BERKAS
ADA
1 Aplikasi pengajuan sebagai FKTP BPJS Kesehatan (terlampir)
2 Formulir kesediaan menjadi FKTP BPJS Kesehatan (terlampir)
3 Formulir self assessment rekredensialing DPP (terlampir)
4 Fotocopy surat ijin operasional klinik pratama (SIO) yang masih berlaku
Fotocopy surat ijin praktek dokter (SIP), minimal 2 orang dokter umum dan dokter gigi
5
(jika ada) yang masih berlaku
Fotocopy surat tanda registrasi dokter (STR), minimal 2 orang dokter umum dan dokter
6
gigi (jika ada) yang masih berlaku
7 Fotocopy surat ijin praktek dan ijasah tenaga kesehatan yang masih berlaku
8 Fotocopy nomor pokok wajib pajak (NPWP) atas nama badan
9 Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) penanggungjawab klinik pratama
10 Surat pernyataan nomor rekening (terlampir)
Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran kapitasi dan non kapitasi (sesuai surat
11
pernyataan)
12 Kelengkapan jejaring maternal : (jika klinik pratama belum dapat melayani persalinan)
a.   Fotocopy perjanjian kerjasama jejaring maternal
b.   Fotocopy KTP bidan jejaring/ kepala Puskesmas (jika jejaring dengan Puskesmas)
c.   Fotocopy Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) bidan jejaring/ Surat Ijin Operasional (SIO)
Puskesmas (jika jejaring dengan Puskesmas)
d.   Fotocopy NPWP bidan jejaring/ Puskesmas (jika jejaring dengan Puskesmas)
e.   Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran ke jejaring maternal
13 Kelengkapan jejaring apotek : (jika klinik pratama belum mempunyai apotek 1 atap)
a.   Fotocopy perjanjian kerjasama jejaring apotek
b.   Fotocopy KTP penanggungjawab apotek
c.   Fotocopy surat ijin apotek (SIA) dan Surat Ijin Penanggungjawab Apotek (SIPA)
d.   Fotocopy NPWP apotek
Fotocopy surat ijin apotek (SIA) dan surat ijin praktek apoteker (SIPA) yang masih
14 berlaku, untuk klinik pratama rawat inap atau yang telah mempunyai apotek/ instansi
farmasi 1 atap
Kelengkapan jejaring laboratorium : (jika klinik pratama belum mempunyai laboratorium 1
15
atap)
a.   Fotocopy perjanjian kerjasama jejaring laboratorium
b.   Fotocopy KTP penanggungjawab laboratorium
c.   Fotocopy surat ijin operasional laboratorium
d.   Fotocopy NPWP laboratorium
e.   Fotocopy buku tabungan untuk pembayaran ke jejaring laboratorium

Fotocopy surat ijin operasional laboratorium dan surat ijin praktek tenaga laboratorium
16
yang masih berlaku, jika klinik pratama telah mempunyai laboratorium 1 atap
 17 Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten
18 Foto tempat praktek (minimal 4 foto berbeda)

NB : Semua berkas harus masih berlaku

WAKTU PELAYANAN
Hari : ………………………………..
Jam : ……………………………….. (……. jam)

Berkas diterima tgl : ………………… (diisi oleh petugas BPJS Kesehatan)

A

CHECK LIST
KET
TIDAK