CHECKLIST PERSYARATAN

IZIN OPERASIONAL KLINIK (UTAMA DAN PRATAMA)

SUDIN
OSS
NO DOKUMEN KESEHATAN
ADA TIDAK ADA TIDAK

DOKUMEN UMUM
Surat Permohonan Izin Operasional Klinik dan Pernyataan
1
Kebenaran Dokumen
2 Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kerta bermaterei sesuai peraturan yang berlaku
dan KTP (fotokopi) orang yang diberi kuasa
3 Identitas Pemohon (Scan Asli Kartu Tanda Penduduk)
4 Jika Usaha Perorangan
- NPWP Perorangan
Jika Badan Usaha / Hukum
- Akta pendirian dan perubahan Badan Hukum
- SK Pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh
Kemenkumham
- NPWP Badan Hukum
Jika Instansi Pemerintah
- SK Pembentukan Klinik dari Instansi
- NPWP Instansi
5 Nomor Induk Berusaha (NIB)

6 SPPL (Rawat Jalan) atau UKL-UPL (Rawat Inap)

7 Surat Kerjasama (MOU) Pengelolaan Limbah B3 (termasuk limbah
Medis) dengan Pihak Ketiga
8 Surat kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan setempat
- Surat pernyataan kesediaan bekerja sama dengan puskesmas
(mengetahui KaSudinKes)
- Surat Kerjasama (MOU ) dengan Puskesmas Kecamatan setempat
DOKUMEN TEKNIS
9 Proposal Teknis yang dilengkapi dengan :
• Struktur Organisasi Klinik
• Daftar Ketenagaan (tenaga kesehatan dan non kesehatan). Untuk
tenaga kesehatan dilengkapi dengan STR dan /atau SIP dan Masa
Berlaku STR dan/atau SIP
• Daftar sertifikat pendidikan dan pelatihan (kecantikan estetika,
kegawat daruratan, APN, EKG, ATLS, ACLS, BTCLS, dan lain lain)
• Daftar alat kesehatan (medis) disertai Nomor Kalibrasi dan masa
berlaku Kalibrasi. Jika terdapat alat radiasi pengion harus disertai
surat izin yang masih berlaku dari BAPETEN.
• Denah lokasi disertai dengan Titik Ordinat (Google Map)
• Denah ruang klinik disertai ukuran ruangan
• Daftar kelengkapan bangunan dan ruangan
• Daftar obat yang tersedia (minimal dilengkapi No. Bacht dan
Tanggal Expired)
• Daftar tarif dan jenis pelayanan dan dilengkapi nama
penanggung jawab pelayanan
Jika memiliki layanan kecantikan estetika wajib melampirkan surat
10 kerjasama (MOU) dengan Distributor Obat Estetika yang dilengkapi
dengan Nomor Registrasi Obat dari Badan POM
11 Penilaian Self Assestment Klinik (Permenkes No. 14 Tahun 2021)

12 SOP Pelayanan dan Tindakan yang ada di klinik

13 Surat Pernyataan Penanggung Jawab Klinik

14 Surat Pernyataan Tindakan

15 Surat Pernyataan Menaati Peraturan

16 Izin Operasional Klinik yang lama (perpanjangan)

17 Laporan Penyelenggaraan Klinik 1 tahun terakhir

NB 1. Dokumen Asli di scan dan di Upload di web OSS, http://ui-login.oss.go.id/login

:
2. Berkas Dokumen Fotokopi dimasukkan ke dalama Clear Holder dan diserahkan ke Seksi Yankes
Sudin Kesehatan Jakarta Timur