Nomor : / Keluarga / Sp-psikotropika/ VIII / 2021

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :Muhammad Anzah Berial, S. Farm. Apt

Alamat : Rumah dinas Puskesmas Bingin Teluk

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotik Keluarga

Mengajukan Permohonan Kepada :

Nama Perusahaan :

Alamat :

Jenis Psikotropika Sebagai Berikut :

No Nama Obat Kandunga Bentuk dan Jumlah Satuan Ket

n Kekuatan
sediaan

Obat Psikotropika tersebut akan digunakan untuk :

Nama Sarana : Apotik Keluarga

Alamat :Jl. Veteran No.164 RT 004 / RW 001 Kelurahan Muara Rupit

No. Izin : 006/ SIA / DPM – PTSP / III / 2021

Muara Rupit, Agustus 2021

Apoteker Penanggung Jawab

Muhammad Anzah Berial, S. Farm. Apt

SIPA : 06/ SIPA / DPM – PTSP / XI/ 2020