SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA

NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009

Mengajukan pemesanan Obat Psikotropika kepada :

Nama industri farmasi / PBF :
Alamat :
Nomor telepon :
Dengan Obat Psikotropika yang di pesan adalah :
No Nama Obat Psikotropika Zat aktif Bentuk dan kekuatan Jumlah Jumlah
Psikotropika sediaan (angka) (huruf)

Obat Jadi Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama : RSUD Cikalong Wetan
Alamat lengkap : Jalan Padalarang Purwakarta Km 11 Cikalong Wetan
Surat izin apotek : 440/002/VII/RS.Operasional/2017/YanKes/DinKes

Bandung Barat,………………………….

Gilang Rahmat Ginanjar, S. Farm., Apt

19910625/SIPA-32.17/DPMPTSP/1.0009