SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumarti, S.Si., Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah

Akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik,
pedoman disiplin dan peraturan organisasi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mataram ilir, 2016

Yang membuat pernyataan,

Sumarti, S.Si., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumarti, S.Si., Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah

Tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mataram ilir, 2016

Yang membuat pernyataan,

Sumarti, S.Si., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sumarti, S.Si., Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah

Akan melaksanakan praktik di apotek seminggu 3 kali, dan setiap kali masuk praktik di mulai
pukul 08.00 wib sampai pukul 16.00 wib.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mataram ilir, 2016

Yang membuat pernyataan,

Sumarti, S.Si., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sumarti, S.Si., Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa apotek Zahra berjarak lebih dari 100 meter dari sarana apotek
lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mataram ilir, 2016

Yang membuat pernyataan,

Sumarti, S.Si., Apt

 SURAT PERJANJIAN PELENGKAP KERJASAMA

PEMILIK SARANA APOTEK DAN APOTEKER PENGELOLA APOTEK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Tugino, Amd.Kep.

Alamat : Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Sumarti, S.Si., Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Bahwa benar telah terjadi kesepakatan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
untuk mengadakan PERJANJIAN KERJASAMA PELENGKAP dengan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1

Pihak pertama sepakat untuk memenuhi standar jaminan sosial bagi pihak kedua sesuai standar
Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) Provinsi Lampung yang berlaku dengan rincian :

1. Besarnya gaji yang diterima perbulan adalah Rp. 3.500.000, bebas pajak dengan rincian:

a. Gaji pokok perbulan sebesar Rp. 2.500.000

b. Tunjangan profesi perbulan 1.000.000

2. Tunjangan Hari Raya (THR) sebesar 1 kali gaji pokok bebas pajak, yang dibayar 1 minggu
sebelum Hari Raya Idul Fitri.
 Pasal 2

Semua pengeluaran biaya yang semata-mata untuk kepentingan apotek merupakan beban atau
pengeluaran apotek (pihak pertama) dengan persetujuan sebelumnya oleh pihak pertama.

Pasal 3

Apabila dikemudian hari tanpa batasan waktu terdapat ketidaksepakatan dalam kerjasama antara
pihak pertama dan pihak kedua, maka kedua belah pihak dapat mengakhiri kerjasama ini.

Pasal 4

Pihak pertama sepakat untuk mempertimbangkan kembali standar jaminan sosial bagi pihak
kedua dalam waktu 1 tahun sesuai dengan kemampuan apotek sejak kerjasama ini berjalan dan
untuk selanjutnya dibuat lagi perjanjian kerjasama pelengkap yang baru dan disepakati oleh
kedua belah pihak.

Pasal 5

Perjanjian kerjasama pelengkap ini berlaku sejak izin dari Dinas Kesehatan keluar.

Pihak Pertama (PSA) Pihak Kedua (APA)

Tugino, Amd.Kep Sumarti,S.Si., Apt.

Mengetahui Pengurus Cabang

IAI Lampung Tengah

Muhammad Yahya, S.F., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tugino, Amd.Kep.

Alamat : Mataram ilir, Kec. Seputih Surabaya Lampung Tengah

Jabatan : Pemilik Sarana Apotek

Sebagai Pemilik Sarana Apotek Zahra, Jl. Raya Pasar Gaya Baru II Lampung Tengah. Dengan
ini menyatakan bahwa saya sebagai SIPA penanggung jawab

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Mataram ilir, 2016

Yang membuat pernyataan,

Tugino, Amd. Kep.