SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNG JAWAB (SP2B)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Alim Multazam S.Farm Apt
No. Anggota : 14031993053271
Tempat, tanggal lahir : Demak, 14 Maret 1993
Alamat (sesuai KTP) : Desa Turirejo Rt/Rw : 06/09 Kec. Demak Kab. Demak.

Dengan ini saya menyatakan :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang : Praktik Perbekalan Kefarmasian di Industri Obat Tradisional

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Ungaran, 14 Juli 2017

Yang membuat pernyataan

Alim Multazam S.Farm Apt

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNG JAWAB (SP2B)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Alim Multazam S.Farm Apt
No. Anggota : 14031993053271
Tempat, tanggal lahir : Demak, 14 Maret 1993
Alamat (sesuai KTP) : Desa Turirejo Rt/Rw : 06/09 Kec. Demak Kab. Demak.

Dengan ini saya menyatakan :

3. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
4. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang : Praktik Perbekalan Kefarmasian di Industri Obat Tradisional
Nama Fasilitas Kefarmasian : Fasilitas Produksi di PT. JAMU JAYA PAMUNGKAS
Alamat : Jl. Palagon Raya Km.36, Jubelan Sumowono, Kab.
Semarang, Jawa tengah.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Ungaran, 14 Juli 2017

Yang membuat pernyataan

Alim Multazam S.Farm Apt

 SURAT PERNYATAAN TENTANG KEPEMILIKAN SURAT IZIN
PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker :

Nama Lengkap : Alim Multazam S.Farm Apt
No. Anggota IAI : 14031993053271
Tempat, tanggal lahir : Demak, 14 Maret 1993
Alamat (sesuai KTP) : Desa Turirejo Rt/Rw : 06/09 Kec. Demak Kab. Demak.

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin

Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak ... dokumen, dengan uraian sebagai berikut :

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Praktek Apoteker Jenis Praktek *) Jam Praktek
Praktik
1 PT. Jamu Jaya Pamungkas Pengembangan Obat 08.00 14.00
Tradisional

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ungaran, 14 Juli 2017

Yang membuat pernyataan

Alim Multazam S.Farm Apt.

*) Jenis Praktik :
Praktik Pengelolaan Sarana/ Prasarana Apotek
(APA) Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Instansi/ Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat dan Obat Tradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ......................................................................
No. Anggota IAI : ......................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................
Alamat (sesuai KTP) : ......................................................................
......................................................................
......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya
akan melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataaan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
serta dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

..........................., .........................

Yang membuat pernyataan

..................................

*) coret salah satu

 SURAT PERNYATAAN IZIN/ KERJASAMA
PEMANFAATAN SARANA DAN PRASARANA

Izin/ kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik/ penanggungjawab
sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Antonius Yulianto Joko Pamungkas S.T

No. KTP : 3374131807820001
Tempat,tanggal lahir : Semarang, 18-07-1982
Alamat (sesuai KTP) : Jalan Puspanjolo Dalam IX / 15, RT/RW : 02/02 Desa
Bojongsalaman Semarang Barat

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker :

Nama Lengkap : Alim Multazam S.Farm Apt

No. Anggota IAI : 14031993053271
Tempat, tanggal lahir : Demak, 14 Maret 1993
Alamat (sesuai KTP) : Desa Turirejo Rt/Rw : 06/09 Kec. Demak Kab. Demak.

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/ bersepakat dengan *)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ungaran, 14 Juli 2017

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Alim Multazam S.Farm Apt. Antonius Yulianto Joko Pamungkas S.TP.