FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kabupaten Sarolangun

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP : 1503036504940003
No.KTA : 15041994 051268
Nama Lengkap Gelar : Widya Ulfa, S. Farm., Apt
Tempat/Tgl/lahir : Lidung Sarolangun /15 April 1994
Alamat : JL.SMA 1
Desa/Kelurahan : Aur Gading
Kecamatan : Sarolangun
Kab/Kota : Sarolangun
Provinsi : Jambi
Handphone : 081278949721
Email : widyaulfaaja@gmail.com
No.STRA : 19940415/STRA-STIFI-YPP/2017/248892
Masa Berlaku s/d : 15 April 2022
No.Sertifikat Kompetensi : 03. 0760/PP.IAI-APTFI/III/2017
Masa Berlaku s/d : 15 April 2022

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana : Apotek SK Farma
Alamat lengkap : Jl. Lintas Sumatra KM.09
Desa/Kelurahan : Desa Bukit
Kecamatan : Pelawan
Kab/Kota : Sarolangun
Provinsi : Jambi
Praktik Apoteker Bidang :
 Apotek,
 Sebagai SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik
pelayanan kefarmasian
 Pelayanankefarmasianlainnya di: RS, Klinik,
Puskesmas, danApotek
  Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi
Pemerintah, IndustriFarmasi, Industri Obat Tradisional,
Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Kepemilikan Sarana : Milik Sendiri Milik Pihak Lain :

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan
Yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B): tidak akan melanggar Kode Etik,
Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana / Prasarana /Permodalan (SPTSP2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
system gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Sarolangun, 25 April 2017

Widya Ulfa, S.Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap
No.Anggota
Tempat, Tanggal lahir
Alamat (Sesuai KTP)
: Widya Ulfa, S.Farm., Apt
: 15041994 051268
: Lidung Sarolangun /15 April 1994
: JL.SMA 1, RT.022, Kel. Aur Gading, Kec.Sarolangun,
Kab.Sarolangun, Provinsi Jambi

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan
memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya
melaksanakan praktik apoteker saya.
Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,
dalam bidang (pilih salah satu):
 Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
 Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.
Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Sarolangun, 25 April 2017

Widya Ulfa, S.Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : Widya Ulfa, S.Farm., Apt
Tempat, Tanggal lahir : Lidung Sarolangun /15 April 1994
Alamat (Sesuai KTP) : JL.SMA 1, RT.022, Kel. Aur Gading, Kec.Sarolangun,
Kab.Sarolangun, Provinsi Jambi

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak …… dokumen, dengan uraian sebagai berikut:
No Nomor SIPA NamaSarana&AlamatPraktikApoteker JenisPraktik*) JamPraktik
.
1. NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlahsuratpernyataaninidibuatuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Sarolangun, 25 April 2017

Widya Ulfa, S.Farm., Apt

*) Jenis Praktik:
 Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
 Praktik Pelayanan Kefarmasian
 Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
 Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
 SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Reni Widiastuti, SE
Tempat, Tanggal lahir : Sungai Penuh, 02 -06- 1977
Alamat (Sesuai KTP) : Sarolangun Kembang, RT.07, Kel.Sarkam Kec. Sarolangun
Kab. Sarolangun

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotik tempat akan melaksanakan
praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Sarolangun, 25 April 2017

Reni Widiastuti, SE

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)

 PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin / kerja sama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari
penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab sarana).
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : Reni Widiastuti, SE
Tempat, Tanggal lahir : Sungai Penuh, 02 -06- 1977
Alamat (Sesuai KTP) : Sarolangun Kembang, RT.07, Kel.Sarkam Kec.
Sarolangun Kab. Sarolangun
Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap Gelar : Widya Ulfa, S. Farm., Apt

Tempat/Tgl/lahir : Lidung Sarolangun /15 April 1994
Nomor KTP : 1503036504940003
No.KTA : 15041994 051268
Alamat : JL.SMA 1
Desa/Kelurahan : Aur Gading
Kecamatan : Sarolangun
Kab/Kota : Sarolangun
Provinsi : Jambi

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas
kefarmasian.Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sarolangun, 25 April 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Reni Widiastuti, SE Widya Ulfa, S.Farm., Apt

IKATAN APOTEKER INDONESIA

 PENGURUS CABANG KABUPATEN SAROLANGUN
JL. Lintas sumatera KM. 09 Desa Bukit Pelawan Singkut

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK/KERJA

No.Rek. /PC IAI/Sarolangun/April/2017

Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Sarolangun dengan ini memberikan

rekomendasi kepada:
Nama Lengkap Gelar : Widya Ulfa, S.Farm., Apt
Tempat/Tgl/lahir : Lidung Sarolangun /15 April 1994
Alamat : JL.SMA 1, RT.022, Kel. Aur Gading, Kec.Sarolangun,
Kab.Sarolangun, Provinsi Jambi
Handphone : 081278949721
Email : widyaulfaaja@gmail.com
Nomor KTP : 1503036504940003
No.KTA : 15041994 051268
No.STRA : 19940415/STRA-STIFI-YPP/2017/248892
Masa Berlaku s/d : 15 April 2022
No.Sertifikat Kompetensi : 03. 0760/PP.IAI-APTFI/III/2017
Masa Berlaku s/d : 15 April 2022

Sesuai peraturan perundang-undangan bertindak sebagai Apoteker Praktik*):

 Pengelola Sarana dan Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan Kefarmasian)

Di Sarana Praktik Kefarmasian:

Nama Sarana : Apotek SK Farma
Alamat lengkap : Jl. Lintas Sumatra KM.09 Desa Bukit, Kec. Pelawan, Kab
Sarolangun, Provinsi Jambi

Demikianlah surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Sarolangun, 25 April 2017

IKATAN APOTEKER INDONESIA

PENGURUS CABANG SAROLANGUN

Ketua Sekretaris,

Rusman Edi, S.Farm., Apt Asri Wartini, S.Farm., Apt

NA. 12031983109279 NA. 06021983019280