Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)

Kedua
di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kota Pati
di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Solikhin, S. Farm., Apt

Tempat, tanggal lahir : Grobogan, 25 Oktober 1990
Alamat Rumah : Wonotenggang Selatan Rt 02/II Wonotenggang Kec. Rowosari
Kab. Kendal
Alamat Dinas : Jl Raya Pati-Tayu Km.7 Desa Bumiayu Rt 04/IV
Kec.wedarijaksa Kab. Pati
Nomor Handphone : 088216397522
E-mail : solikhin251090@gmail.com
No. STRA : 19901025/STRA-UWH/2018/115720
Masa berlaku STRA sampai : 25 Oktober 2023 (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Sehat Selalu
Alamat : Jl Raya Pati-Tayu Km.7 Desa Bumiayu Rt 04/IV
Kec.wedarijaksa Kab.Pati
Waktu Praktik**)
Hari : Senin - Jum’at
Jam : 15.00 - 21.00 WIB

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli;
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
d. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,26 Maret 2021

(Solikhin, S. Farm., Apt)

Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

*) : Diisi sesuai dengan permohonan

**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai dengan
Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan hari praktik
dan waktu praktik
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap : Solikhin, S. Farm., Apt

Tempat, tanggal lahir : Grobogan, 25 Oktober 1990
Alamat Rumah :Wonotenggang Selatan Rt 02/II Kel. Wonotenggang Kec
Rowosari Kab. Kendal
Alamat Dinas : Jl Raya Pati-Tayu Km.7 Desa Bumiayu Rt 04/IV
Kec.wedarijaksa Kab. Pati
Nomor Handphone : 088216397522
E-mail : solikhin251090@gmail.com
No. STRA : 19901025/STRA-UWH/2018/115720
Masa berlaku STRA sampai : 25 Oktober 2023 (tanggal/bulan/tahun)
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi Apoteker

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Sehat Selalu
Alamat : Jl Raya Pati-Tayu Km.7 Desa Bumiayu Rt 04/IV
Kec.wedarijaksa Kab.Pati

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Pati, 27 Februari 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

(Solikhin, S. Farm., Apt)