Wonosobo, 26 Juli 2023

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi Untuk Memperoleh Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada :
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia (PAFI)
Wonosobo

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon : Wanti Nuraini Linda Putri L, A.Md.,Farm.

: Lungge RT 001 RW 003 Kec.Temanggung
Alamat KTP
Alamat Domisili : Lungge RT 001 RW 003 Kec.Temanggung
Nomor KTAN : 3307.30071992.2.410777
E-mail : lindaputri28@gamil.com
Pendidikan terakhir : D3 Farmasi, SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN DUTA GAMA KLATEN
Tahun Lulus 2022
Nomor STRTTK : 19920730/STRTTK_33/2022/235919
Masa berlaku STRTTK : 3 0 j u l i 2027
Nama Sarana : Apotek Seger Waras
Alamat Sarana : Jl. Semayu RT
004 RW 001 Kel.Semayu Kec Selomerto
Kab.Wonosobo Telepon/Handphone
Sarana :0811-2601-899

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan Ahli
Farmasi Indonesia Cabang Kabupaten Wonosobo untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( Wanti Nuraini Linda Putri L, A.Md.,Farm. )

 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu *)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
di Wonosobo

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Wanti Nuraini Linda Putri L, A.Md.,Farm.

Tempat, tanggal lahir
Alamat Rumah
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
No. STRTTK
Masa berlaku STRTTK sampai
Pendidikan terakhir
: L u m a j a n g , 30 juli 1992
: Lungge RT 001 RW 003 Kec.Temanggung ,
Jawa Tengah
081252631098
: lindaputri28@gamil.com
: 19920730/STRTTK_33/2022/235919
: 30 Juli 2027
: D3 Farmasi, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Duta Gama Klaten

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian, pada:

Nama Tempat Praktik : Apotek Seger Waras

Alamat : Jl. Semayu RT 004 RW 001

Kel.Semayu Kec Selomerto Kab.Wonosobo
Waktu Praktik**) Hari : senin-sabtu
Jam : 08.00-15.00 :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( Wanti Nuraini Linda Putri L, A.Md.,Farm )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup
disebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa sampai
dengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Apt. Kusmini, M.Sc.

Jabatan
Nama Fasilitas Kefarmasian
Alamat Fasilitas Kefarmasian
Nomor Telepon/Handphone
E-mail
: Kepala Instalasi Farmasi RSUD KRT Setjonegoro
: RSUD KRT SETJONEGORO
: Jl. Rumah Sakit No.1
: 028632109
: rsudsetjonegoro@yahoo.co.id

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap : RIFQI HIDAYAT, A.Md.

Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 13 Agustus 1996
Alamat Rumah : Pungangan Rt/rw 002/002 Jangkrikan, Kepil, Kabupaten
Wonosobo, Jawa Tengah
Nomor Telepon/Handphone 081339241092
E-mail : ipqhiidayat@gmail.com
No. STRTTK : 143351223-96081305
Masa berlaku STRTTK sampai : : 13 Agustus 2028

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Wonosobo, 26 Juli 2023

Kepala Instalasi Farmasi RSUD KRT Setjonegoro

( Apt. Kusmini, M.Sc. )

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Apt. Kusmini, M.Sc.

Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RSUD KRT Setjonegoro
Nama Instansi/Fasilitas : RSUD KRT SETJONEGORO
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl. Rumah Sakit No.1
Telepon/Handphone 028632109

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : RIFQI HIDAYAT, A.Md.

Tempat, tanggal lahir : Wonosobo, 13 Agustus 1996
: Pungangan Rt/rw 002/002 Jangkrikan, Kepil, Kabupaten
Alamat Rumah Wonosobo, Jawa Tengah
Nomor Telepon/Handphone 081339241092
E-mail : ipqhiidayat@gmail.com
No. STRTTK : 143351223-96081305
Masa berlaku STRTTK sampai : : 13 Agustus 2028

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPTTK.

Wonosobo, 26 Juli 2023

Kepala Instalasi Farmasi RSUD KRT Setjonegoro

( Apt. Kusmini, M.Sc. )