Jakarta, 02 Agustus 2022

Hal :PermohonanSuratRekomendasiUntukMemperolehSuratIzinPraktekTenagaTeknisKefar
masian (SIPTTK)

Kepada:
Ketua Pengurus Cabang
Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
(PAFI)Jakarta

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Pemohon :ENGGAR KURNIA PARAMUDITA

Alamat KTP :Perumahan Permata Sepatan Blok C14 No 16 Rt 006 Rw 06 Pisangan
Jaya, Sepatan, Kabupaten Tangerang, Banten
Alamat Domisili :Perumahan Permata Sepatan Blok C14 No 16 Pisangan Jaya, Sepatan,
Kabupaten Tangerang,
BantenNomor Telepon/Handphone :087772077862
Nomor KTAN :3173.27111995.1.025976
E-mail :uenggar8@gmail.com
Pendidikan terakhir
:S1Farmasi,InstitutSainsDanTeknologiAlKamalTahu
n Lulus 2019
Nomor STRTTK :19951127/STRTTK-31/2019/10308
Masa berlaku STRTTK :27 November
2025Nama Sarana :RSUSiloamMampang
Alamat Sarana :Jl Mampang Prapatan 16 RT 02 RW 05, Duren Tiga, Kec Pancoran,
Jakarta Selatan KOTA JAKARTA
SELATANTelepon/Handphone Sarana :021-50102911

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat memperoleh Rekomendasi Organisasi Persatuan
AhliFarmasi Indonesia Cabang Kota Jakarta Selatan untuk mengurus Surat Izin Praktek Tenaga
TeknisKefarmasian (SIPTTK). Bersama permohonan ini saya lampirkan :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Potocopy Ijazah terakhir;
b. STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED);
c. KTAN;
d. Surat Pernyataan Apoteker atau Pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( ENGGAR KURNIA PARAMUDITA )

 Formulir 10

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu*)

Yang terhormat,
Satlak PTSP Kecamatan
PancoranKota Jakarta Selatan**)
diJakar
ta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :ENGGAR KURNIA PARAMUDITA

Tempat, tanggal lahir :Sukoharjo, 27 November 1995
Alamat Rumah :Perumahan Permata Sepatan Blok C14 No 16 Pisangan Jaya,
Sepatan, Kabupaten Tangerang,
BantenNomor Telepon/Handphone 087772077862
E-mail :uenggar8@gmail.com
No. STRTTK :19951127/STRTTK-31/2019/10308
Masa berlaku STRTTK sampai :27 November 2025
Pendidikan terakhir :S1 Farmasi, Institut Sains Dan Teknologi Al Kamal

DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinPraktikTenagaTeknisKefarmasian
(SIPTTK) Kesatu*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah
denganPeraturanMenteriKesehatanNomor31Tahun2016tentangPerubahanatasPeraturanMenteriKesehat
an Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja TenagaKefarmasian,
pada:

Nama Tempat Praktik :RSU Siloam Mampang

Alamat :JlMampangPrapatan16RT02RW05,DurenTiga,KecPancoran,Jakarta
Selatan KOTA JAKARTA SELATAN
Waktu Praktik**) :Hari : Setiap
hariJam:00.00-
23.59

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRTTK dengan menunjukkan STRTTK asli;
b. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
c. surat persetujuan dari atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

( ENGGAR KURNIA PARAMUDITA )

Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

. *) : Diisi sesuai dengan permohonan
**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
***) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama,
cukupdisebutkan setiap hari dan disebutkan waktunya dari Jam berapa
sampaidengan Jam berapa. Jika praktik dilaksanakan tidak setiap hari,
sebutkan
hari praktik dan waktu praktik.
 Formulir 11

SURAT KETERANGAN PIMPINAN

*)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap :apt. Fransiskus Samuel Renaldi, M.Farm.

Jabatan :KepalaDepartemenFarmasiN
ama Fasilitas Kefarmasian :RSU Siloam Mampang
Alamat Fasilitas Kefarmasian :Jl Mampang Prapatan 16 RT 02 RW 05, Duren Tiga, Kec
Pancoran, Jakarta Selatan KOTA JAKARTA
SELATANNomor Telepon/Handphone :021-50102911
E-mail :

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

Nama Lengkap :ENGGAR KURNIA PARAMUDITA

Tempat, tanggal lahir :Sukoharjo, 27 November 1995
Alamat Rumah :Perumahan Permata Sepatan Blok C14 No 16 Pisangan Jaya,
Sepatan, Kabupaten Tangerang,
BantenNomor Telepon/Handphone 087772077862
E-mail :uenggar8@gmail.com
No. STRTTK :19951127/STRTTK-31/2019/10308
Masa berlaku STRTTK sampai ::27 November 2025

untuk bekerja sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratanpermohonan SIPTTK.

Jakarta, 02 Agustus
2022KepalaDepartemenFar
masi

( apt. Fransiskus Samuel Renaldi, M.Farm. )

*) : Pilih sesuai permohonan yang diajukan

 Formulir 12

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap :apt. Fransiskus Samuel Renaldi, M.Farm.

Jabatan :KepalaDepartemenFarmasiN
ama Instansi/Fasilitas :RSU Siloam Mampang
Alamat Instansi/Fasilitas :Jl Mampang Prapatan 16 RT 02 RW 05, Duren Tiga, Kec
Pancoran, Jakarta Selatan KOTA JAKARTA
SELATANNomor Telepon/Handphone :021-50102911
E-mail :

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap :ENGGAR KURNIA PARAMUDITA

Tempat, tanggal lahir :Sukoharjo, 27 November 1995
Alamat Rumah :Perumahan Permata Sepatan Blok C14 No 16 Pisangan Jaya,
Sepatan, Kabupaten Tangerang,
BantenNomor Telepon/Handphone 087772077862
E-mail :uenggar8@gmail.com
No. STRTTK :19951127/STRTTK-31/2019/10308
Masa berlaku STRTTK sampai ::27 November

2025untukbekerjasebagaiTenagaTeknisKefarmasianpada

Nama Fasilitas Kefarmasian :RSU Siloam Mampang

Alamat :JlMampangPrapatan16RT02RW05,DurenTiga,KecPancor
an, Jakarta Selatan KOTA JAKARTA SELATAN

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratanpermohonan SIPTTK.

Jakarta, 02 Agustus
2022KepalaDepartemenFar
masi

( apt. Fransiskus Samuel Renaldi, M.Farm. )