FORMULIR PENDAFTARAN PELAYANAN TELEMEDICINE

MELALUI APLIKASI TEMENIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUCIPTO, A.Md.KL

No Telp/WA : 082158088610 / WA 081251036292
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Instansi : DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SANDAI
Kab/Kota : KETAPANG
Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Dengan ini m engajukan permohonan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:

No Data Fasyankes Fasyankes

1 Nama RS/Puskesmas* PUSKESMAS SANDAI
2 Alamat JL. R. SOEPRAPTO DESA SANDAI KEC. SANDAI KAB. KETAPANG KAL-BAR
3 Kabupaten/Kota KETAPANG
4 Nomor Telepon 082158088610
5 Status Pelayanan Pemberi/Peminta* konsul

Untuk melakukan pendaftaran pada Aplikasi Temenin (Telemedicine Indonesia) dengan alamat
https://temenin.kemkes.go.id/ dan bersedia memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. RS/Puskesmas menyiapkan SK Tim Telemedicine (data dokter dan pengelola IT disertai alamat email,
nomor telpon/WA).
2. Menyediakan koneksi internet yang kuat dan stabil.
3. Menyetujui penunjukan Fasyankes pemberi/peminta* konsul yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan.
4. Bersedia dikenakan biaya pembacaan/ekspertise (peminta konsul) atau menerima pembayaran jasa
pembacaan/ekspertise (pemberi konsul)* sebesar Rp.15.000/episode pelayanan.
5. Mematuhi hak dan kewajiban dalam penyelenggaraan Telemedicine sesuai lampiran.

Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Sandai, 09 April 2020

Pemohon

Materai
6000

(SUCIPTO, A.Md.KL)

⃰ : coret salah satu