SURAT PERNYATAAN MEMILIKI PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKA KUSMIATI, S.ST

Alamat rumah : Kp. Karajan Rt.07/02 Desa Medangasem Kec. Jayakerta

Dengan ini menyatakan bahwa saya yang telah memiliki praktek (Photocopy SIPB terlampir)

Tempat Praktek I

Instusi (RS/Klinik) : UPTD PUSKESMAS MEDANGASEM

Alamat : Kp. Karajan Rt.07/02 Desa Medangasem Kec. Jayakerta Karawang

Tempat Praktek II

Sarana/Praktik perorangan : Praktek Bidan Mandiri

Alamat : Kp. Karajan Rt.07/02 Desa Medangasem Kec. Jayakerta

Karawang

Demikian surat perntayaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya :

Karawang, 09 Mei 2020

Yang membuat pernyataan

(materai 6.000)

( Eka Kusmiati. S.ST )

 SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Tuti Susilawati

NIP : 19780413 200902 2 003

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Medangasem

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas kesediaan dari :

Nama : Eka Kusmiati. S.ST

Jabatan : Bidan

Alamat Praktik : Kp. Karajan Rt.07/02 Desa Medangasem Kec. Jayakerta Karawang

Alamat Rumah : Kp. Karajan Rt.07/02 Desa Medangasem Kec. Jayakerta Karawang

Demikian harap yang berkepentingan menjadi maklum

Karawang, 09 Mei 2020

Mengetahui,

(dr. Hj. Tuti Susilawati )

 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMBINA POSYANDU/UKS

Yang bertandatangan ibawah ini :

Nama : Eka Kusmiati. S.ST

Jabatan :Bidan

Alamat : Kp. Karajan Rt.07/02 Desa Medangasem Kec. Jayakerta Karawang

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup membina posyandu/UKS sebagai berikut :

Nama Posyandu/UKS : Karajan

Alamat Sarana : Kp. Karajan Rt. 07/02 Desa Medangasem

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan

sehat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 09 Mei 2020

MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS Yang membuat pernyataan
MEDANGASEM

Materai 6.000

( dr. Hj. Tuti Susilawati ) ( Eka Kusmiati. S.ST )

NIP. 19780413 200902 2 003 NIP. 19800105 200604 2 012
 SURAT PERNYATAAN BAGI BIDAN
YANG MENJALANKAN PRAKTEK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : EKA KUSMIATI. S.ST
Tempat tanggal lahir : Karawang, 05 Januari 1980
Pekerjaan/Jabatan : PNS
NIP/N.RPTT : 19800105 200604 2 012
Perangkat/Golongan : Penata III/c
Alamat Rumah : Kp. Karajan Rt.07/02
Desa Medangasem Kec. Jayakerta Karawang

Alamat Praktik : Kp. Karajan Rt.07/02

Desa Medangasem Kec. Jayakerta Karawang

Menytakan bahwa :
Dalam menjalankan praktek saya akan memenuhi segala peraturan yang terdapat dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktek bidan.
Apabila dalam menjalankan praktek saya terjadi pelanggaran maka saya bersedia menerima
hukuman seperti yang tertera dalam
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktek bidan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

materai 6.000

( Eka Kusmiati. S.ST )

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di-
BEKASI

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Lusri Arianzani M, AMd.Keb

Alamat : Kp.Kumejing RT.002/004 Ds.Sukamurni Kec.Sukakarya Kab.Bekasi

Tempat tanggal lahir : Bekasi, 10 Oktober 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Tahun Lulusan : 2007

No. Hp : 085691487720

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 Tahun 2017 tentang izin penyelenggaraan
praktik bidan dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin
dan penyelenggaraan praktek bidan.
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat Izin Praktik Bidan (SIPB), Sebagai bahan
pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Pas Foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
c. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
d. Surat Tanda Regiter Bidan (STR)
e. Foto copy ijazah
f. Surat Keternagan Bekerja
g. Untuk semua berkas dimasukan ke dalam Map Warna Hijau

Demikian atas perhatian dan pertimbangannya, kami ucapkan terima kasih

Bekasi, 01 Februari 2023

( Lusri Arianzani, AMd.Keb. )