Berkas Pensiun Janda

BERKAS
PERSYARATAN USUL PENSIUN

( APS )
NAMA : PACANIA , SST

NIP : 19650323 198802 2 004
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk.I , III/d
UNIT KERJA : RSUD Dr.H.Soemarno S K.Kapuas
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

SURAT PERNYATAAN
1. Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :

a. Nama : PACANIA, SST
b. Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya , 23 Maret 1965
c. NIP/ Nomor Seri KARPRG : 19650323 198802 2 004 / E 813059
d. Pangkat / Golongan Ruang Gaji : Penata Tk.I , III/d
e. Jabatan Terakhir : Kasie. Keperawatan Rawat Inap
f. Unit Kerja / Instansi : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam
Kec. Selat Kuala Kapuas
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti denagn hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan karena Atas Permintaan Sendiri.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang membuat pernyataan ,
PACANIA ,SST
NIP. 19650323 198802 2 004
SURAT PERMINTAAN PENSIUN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kuala Kapuas, 22 Mei 2017
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan Sumber
di -
KUALA KAPUAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
a. N a m a : PACANIA , SST
b. Tempat / Tanggal Lahir : Palangka Raya , 23 Maret 1965
c. NIP / Nomor Seri KARPEG : 19650323 198802 2 004 / E 813059
d. Pangkat /Golongan Ruang Gaji : Penata Tk.I , III/d
e. Jabatan Terakhir : Kasie. Keperawatan Rawat inap
f. Unit Kerja / Instansi : RSUD dr.H.Soemarno S Kuala Kapuas
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam Kec.Selat K.Kapuas
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam Kec.Selat K.Kapuas
dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun
atas permintaan sendiri terhitung mulai akhir bulan karena memenuhi syarat usia 52 Tahun 02 Bulan dan masa
kerja 29 Tahun 03 Bulan.
2. Sebagai bahan persyaratan administrasinya, bersama ini saya lampirkan (masing-masing dalam 3 (Tiga) rangkap) :
a. Surat Pengantar dari Kepala Dinas/Instansi masing-masing..
b. Salinan / fotocopy sah KARPEG.
c. Salinan / fotocopy sah Konversi NIP.
d. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan CPNS.
e. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan PNS.
f. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan Kenaikan pangkat terakhir.
g. Salinan Potocopy SK menduduki Jabatan terakhir.
h. Daftar Riwayat Pekerjaan yang disahkan.
i. Daftar Susunan Keluarga yang sah dan berhak atas pensiun.
j. Surat Keterangan Penghentian Pembayaran sementara yang disahkan.
k. Salinan / fotocopy sah Surat Nikah.
l. Foto copy Kartu Keluarga.
m. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ).
n. Salinan / fotocopy sah Akte Anak.
o. Salinan / fotocopy sah surat kenaikan Gaji Berkala dalam Pangkat terakhir.
p. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan Inpassing tahun 1968, tahun 1977, tahun 1985, tahun 2006 dan tahun
2007.
q. Surat Keterangan telah menyerahkan surat / Barang-barang Inventaris milik Negara/Pemerintah kepada yang
berwenang.
r. Surat Pernyataan Bendahara Gaji/Juru bayar tidak memiliki pinjaman BANK/Koperasi dll.
s. Surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama ( SP – 4 ).
t. SKP dalam 2 (dua ) Tahun Terakhir.
u. PasPhoto terbaru Ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 5 (lima) Lembar.
v. Fotocopy peserta TASPEN.
3. Demikianlah surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
PACANIA , SST
Nip. 19650323 198802 2 004
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : PACANIA , SST

NIP : 19650323 198802 2 004
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I , III/d
Status Kepegawaian : Pensiun
Asal Instansi : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam Kec. Selat
Kuala Kapuas
Menyatakan dengan sebenarnya tidak tersangkut / membawa barang inventaris milik

Pemerintah Kabupaten Kapuas. Apabila pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia dituntut
sesuai ketentuan yang Pemerintah berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buatdalam keadaan sehat jasmani, rohani dan tanpa
tekanan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kuala Kapuas , 22 Mei 2017
Mengetahui
Pengurus Barang , Yang Membuat Pernyataan ,
WIDI PUJADI, SKM PACANIA , SST

NIP.19710903 199103 1 001 NIP. 19650323 198802 2 004
Plt.Direktur RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo

Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002
DEPARTEMEN / LEMBAGA : DEPARTEMEN DALAM NEGERI
UNIT ORGANISASI : PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN
1. N A M A : PACANIA , SST
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Palangka Raya , 23 Maret 1965
3. NIP : 19650323 198802 2 002
4. PANGKAT GOLONGAN / RUANG GAJI : Penata Tk.I , III/d
5. JABATAN : Kasie. Keperawatan Rawat Inap
6. PENDIDIKAN : D.IV Kebidanan
7. ALAMAT : Jl.Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam
8. KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK :-
9. KETERANGAN TIDAK TERLIBAT
G.30 S / PKI :-
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
PENSIUN PERTAMA (SP-4)
Kepada
Yth. Kepala Bagian Keuangan Setda

Kabupaten Kapuas
Di -
KUALA KAPUAS
Dengan hormat,
Sehubungandengan Surat Keputusan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) tentang Pemberhentian
dengan hormat sebagai pegawai Negeri Sipil, dengan hak Pensiun, dengan ini saya mengajukan
permintaan agar Pensiun saya dapat dibayarkan mulai Tanggal 01 Juni 2017 dan dapat diterima
pada Kantor ….................................................................................. di
…................................................................)
Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terima Kasih.
PEMOHON :
Nama : PACANIA , SST
NIP : 19650323 198802 2 004
Alamat : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam

Tanda Tangan :
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
N AMA : PACANIA , SST

NIP/Nomor Seri KARPEG : 19650323 198802 2 004 / E 813059
Tempat tanggal lahir : Palangka Raya , 23 Maret 1965
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk.I , III/d
Unit Organisasi : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas
Alamat Sekarang : Jl. Pilau No.34 RT/RW.013 Selat Dalam K. Kapuas
Alamat Setelah Pensiun : Jl.Pilau No.34 RT/RW.013 Selat Dalam K. Kapuas
SUSUNAN KELUARGA
Hubungan Tanggal Lahir Pekerjaan / Tanggal

No Nama Keterangan
keluarga sekolah perkawinan
1. Kristian B.Sanen Suami 03-05-1962 PNS 04-09-1986 Suami Syah

2. Elbrian Ernest Anak 02-12-1986 PNS 22-10-2012 Anak Kandung
3. Ronal Egi Ernest Anak 20-11-1992 Kuliah - Anak Kandung
4. Rio Johanes Anak 27-02-1996 Sekolah - Anak Kandung
5. Alena Chrisvania Anak 25-05-2012 Sekolah - Anak Kandung
Disyahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil

CAMAT SELAT , Yang bersangkutan,
Drs. ABDUL HAMID PACANIA , SST

NIP. 19650124 198702 1 004 NIP. 19650323 198802 2 004
 Tulis Nama Isteri/Suami, anak kandung/anak tiri/anak angkat yang sah menjadi tanggungan Pegawai
Negeri Sipil yang bersangkutan ( anak-anak yang belum berusia 25 Tahun atau belum pernah menikah
dan belum berpenghasilan sendiri )
- lampirkan Salinan / Fotcopy sah Akte Kelahiran masing-masing anak tersebut
- Khusus untuk anak angkat, lampirkan Salinan / Fotocopy sah Surat Adopsinya.
** Tuliskan pekerjaan isteri / suami dan atau pekerjaan / tingkat sekolah masing-masing anak.
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN
PENSIUN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI KEPADA
TUA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT YTH. KEPALA CABANG PT. TASPEN (Persero)
DAN DAERAH DI –
MELALUI BAKN / KANWIL BAKN
1. Nama lengkap : PACANIA, SST

2. NIP / NPP : 19650323 198802 2 004
3. Nomor Seri KARPEG : E. 813059
4. Tempat tanggal lahir : Palangka Raya , 23 Maret 1965
5. Pangkat / Golongan : Penata Tk.I , III/d
6. Gaji Pokok terakhir : Rp. 3.912.600,-
7. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan
:
pemberhentian Dengan Hak Pensiun
8. Terhitung Mulai Tanggal :
9. Instansi Tempat Bekerja Terakhir : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
10.Pernah atau akan menerima Pensiun : Pejabat Negara Eksekutif/Pejabat Negara non
rangkap yakni Eksekutif/Perintis kemerdekaan Republik Indonesia (PKRI)
11.Nomor Pensiun :
12.Alamat Setelah Pensiun
Kampung/Jalan : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013
Desa/ Kelurahan : Selat Dalam
Kecamatan : Selat
Kabupaten/ Kodya
: Kapuas
13. Uang Pensiun agar dibayarkan di a.Kantor Cabang PT. TASPEN (Persero)
Di –
b.Kantor Pos & Giro di –
c.Bank Pembangunan Daerah (BPD) di -
d.Bank Bank Rakyat Indonesia di -
Dengan ini mengajukan permohonan Pembayaran Pensiun Pertama dan Tabungan Hari Tua (THT) Apabila
keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua
kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.
Disahkan oleh Instansi : Pemohon,
PACANIA , SST
DR. AGUS WALUYO NIP. 19650323 198802 2 004
NIP . 19710821 200012 1 002
SURAT KETERANGAN
PENGHENTIAN PEMBAYARAN SEMENTARA
ASLI
KEPALA RSUD Dr. H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
menerangkan bahwa :
A. Kepada PACANIA, SST NIP. 19650323 198802 2 004 tempat tanggal Lahir Palangka Raya , 23
Maret 1965Golongan Penata Tk. I , III/dYang dengan surat Permintaan Pembayaran Pensiun
Pertama sampai dengan bulan JUNI 2017 dibayarkan :
1. Gaji Pokok Rp. 3.912.600,-
2. Tunjangan Isteri/ Suami Rp. -
3. Tunjangan Anak Rp -
4. Tunjangan Lain-lain Rp. -
5. Tunjangan Jabatan Rp 540.000,-
6. Tunjangan Beras Rp. 72.420,-
7. Tunjangan Pajak Penghasilan Rp. -
8. Pembulatan Rp. 40,-
9. Jumlah Kotor Rp. 4.663.566,-
10 Jumlah Potongan Rp.536.766,-
Jumlah Rp 4.126.800,-
B. Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan
sepenuhnya dari pegawai tersebut diatas.
Nama Isteri/ Anak Tgl. Lahir Tgl. Nikah Bekerja Keterangan
1 2 3 4 5
Kristian B.Sanen PNS Suami Syah
03-05-1962 04-09-1986
Elbrian Ernest PNS Anak Kandung
02-12-1986 22-10-2012
Ronal Egi Ernest - Kuliah Anak Kandung
20-11-1992
Rio Johanes - Sekolah Anak Kandung
27-02-1996
Alena Chrisvania 25-05-2012 - Sekolah Anak Kandung
MENGETAHUI
Plt. Direktur RSUD Dr.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP .19710821 200012 1 002
PERTELAAN MASING-MASING PEKERJAAN YANG TELAH DIJALANKAN OLEH :
SURAT KEPUTUSAN Gaji Pokok (termasuk MASA KERJA

URAIAN Terhitung Mulai
gaji tambahan Ket
No Dari Tanggal Nomor (PERUBAHAN/JABATAN DSB) tanggal Tahun Bulan Hari
peralihan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Gubernur
1 Ka.DaerahTk.I 29-04-1988 119/B-30/1988 CPNS Golongan II/a Rp.44.400,- 01-02-1988 00 00
Kanwil Dep.Kes Kal-

1093/KANWIL/SK/TU-
2 Teng 03-04-1989 PNS Golongan II/a Rp.58.200,- 01-05-1989 01 03
1/1195/IV/89
BAKN
3 01-03-1991 1500073/KEP/14/91 Kenaikan Pangkat II/b Rp.66.900,- 01-04-1991 03 02
14-
3 BAKN 30-06-1997 Kenaikan Pangkat II/c Rp.63.370,- 01-04-1997 09 02
15/00002/KEP/IV/1997/T
V.14-
4 BAKN 07-03-2000 04.03/004/KEP/IV/2000/ Kenaikan Pangkat II/d Rp.269.200,- 01-04-2000 12 02
T
4 Bupati Kapuas 31-03-2003 SK.823.3/476/BKD-2003 Kenaikan Pangkat III/a Rp.1.011.800,- 01-04-2003 10 02
5 Bupati Kapuas 30-03-2006 SK.823.3/365/BKD.2006 Kenaikan Pangkat III/b Rp.1.240.100,- 01-04-2006 13 02
SK.823.3/375/BKPPD.20
6 Bupati Kapuas 31-03-2009 Kenaikan Pangkat III/c Rp.2.184.100,- 01-04-2009 16 02
09
SK.823.3/330/BKPPD.
7 Bupati Kapuas 31-03-2012 Kenaikan Pangkat III/d Rp.3.045.800,- 01-04-2010 19 02
2012
MASA KERJA PENSIUN S/D
MASA KERJA KESELURUHANNYA 01 JUNI 2017 24 10

MENGETAHUI :
Plt.Direktur RSUD Dr.H.Soemarno S.Kuala Kapuas , Pembuat Daftar ,
dr.AGUS WALUYO PACANIA , SST

NIP. 19710821 200012 1 002 NIP. 19571109 198201 1 004
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N AMA : ISLAMIYAH
Janda/Duda dari almarhum/almarhumah
Yang semasa hidupnya
Nama : RUDIYANTO
NIP/Nomor Seri KARPEG : 19770713 201001 1 015 / P. 547326
Tempat tanggal lahir : Kuala Kapuas , 13 Juni 1977
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I , II/b
Unit Organisasi : RSUD Dr.H.Soemarno S K.Kapuas
Alamat Sekarang : Jl.Cilik Riwut Gg. II No. 08 RT.017 K.Kapuas
Alamat Setelah Pensiun : Jl.Cilik Riwut Gg. II No. 08 RT.017 K.Kapuas
SUSUNAN KELUARGA

No Nama Keterangan
1. Islamiyah Istri 14-03-1979 IRT - Istri Syah

2. Novia Lestari Anak 30-11-1997 Swasta - Anak Syah
3. Nova Febrina Anak 27-02-2004 Sekolah - Anak Syah
4. Halwa Nafila Anak 07-04-2012 - - Anak Syah
Disyahkan oleh :
CAMAT SELAT , Janda/Duda Yang bersangkutan,
Drs. ABDUL HAMID ISLAMIYAH

NIP. 19650124 198702 1 004
-. Coret yang tidak perlu

-. Tulis nama anak kandung / anak tiri / anak angkat yang sah menjadi tanggungan sesuai daftar
gaji, yang belum mencapai usia 25 tahun atau belum pernah menikah dan belum mempunyai
penghasilan sendiri
-. Lampiran fotocopy sah akte kelahiran masing – masing
SURAT PERNYATAAN
Nama : ISLAMIYAH
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : Jl.Cilik Riwut Gg. II No. 08 RT.017 K.Kapuas
Adalah Suami / Istri / Saudara kandung / wal dari Pegawai Negeri Sipi :
Nama : RUDIYANTO
NIP : 19770713 201001 1 015
Jabatan : Pelaksana
Status Kepegawaian : Meninggal Dunia
Asal Instalasi : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat : Jl.Cilik Riwut Gg. II No. 08 RT.017 K.Kapuas
Menyatakan dengan sebenarnya tidak tersangkut / membawa barang inventaris milik Pemerintah
Kabupaten Kapuas. Apabila pernyataan ini tidak benar , maka saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan yang Pemerintah berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buatdalam keadaan sehat jasmani, rohani dan tanpa tekanan
dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
WIDI PUJADI, SKM ISLAMIYAH

NIP.19710903 199103 1 001
SURAT KETERANGAN
ASLI
Plt. Direktur RSUD dr. H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
menerangkan bahwa :
A. Kepada RUDIYANTO , NIP. 19770713 201001 1 015 tempat tanggal Lahir Kuala Kapuas , 13
Juli 1977Golongan Pengatur MudaTk.I, II/bYang dengan surat Permintaan Pembayaran Pensiun
Pertama sampai dengan bulan September 2017 dibayarkan :
1. Gaji Pokok Rp. 2.308.300,-
2. Tunjangan Isteri/ Suami Rp. 230.830,-
3. Tunjangan Anak Rp 92.332,-
4. Tunjangan Lain-lain Rp. ,-
7. Tunjangan Pajak Penghasilan Rp. ,-
8. Pembulatan Rp. 4, -
9. Jumlah Kotor Rp.3.192.555,-
Jumlah Rp 2.833.000,-
1 2 3 4 5
Islamiyah 14-03-1979 22-10-1997 IRT Istri Syah
Novia Lestari 30-11-1997 - Swasta Anak Syah
Nova Febrina 27-02-2004 - Sekolah Anak Syah
Halwa Nafila 07-04-2012 - B.Sekolah Anak Syah
MENGETAHUI
Plt. Direktur RSUD dr.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO, MM

NIP .19710821 200012 1 002
BERKAS
JANDA / DUDA
NAMA : RUDIYANTO
NIP : 19770713 201001 1 015
PANGKAT/GOL : Pengatur Muda Tk.I , II/b
SURAT PERMINTAAN
PENSIUN JANDA / DUDA
Kepada
Yth. Bapak Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
Dan Pelatihan Daerah Kabupaten Kapuas
Di.-
KUALA KAPUAS
Dengan hormat ,

Nama : ISLAMIYAH
Alamat sekarang : Jl.Cilik Riwut Gg. II No. 08 RT.017 K.Kapuas
Alamat sesudah pensiun : Jl.Cilik Riwut Gg. II No. 08 RT.017 K.Kapuas
Janda / Duda * dari almarhum/

Almarhumah * yang semasa hidupnya
Nama : RUDIYANTO
NIP / Nomor Seri KARPEG : 19770713 201001 1 015 / P. 547326
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I , II/b
Unit Organisasi : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Meninggal Dunia/Tewas pada tanggal : 27 April 2017
Dengan ini mengajukan permintaan agar kepada saya diberikanPesiun Janda / Duda / Bagian Pensiun /
Janda / Duda * menurut Peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
Sebagai bahan Administrasi bersama ini saya lampirkan (masing-masing dalam 3 (tiga) rangkap) :
1. Surat Pengantar dari Kepala Dinas/Instansi masing – masing.

2. Salinan Foto Copy Sah Konversi NIP / di legalisir
3. Salinan Fotocopy sah KARPEG almarhum / almarhumah dilegalisir
4. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS dilegalisir
5. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan Pengangkatan sebagai PNS dilegalisir
6. Surat Keputusan Pangkat Terakhir dari almarhum / almarhumah dilegalisir
7. Salinan Fotocopy Sk menduduki Jabatan Terakhir dilegalisir
8. Surat Keterangan Kematian dari Kepala Desa / Lurah
9. Surat Keterangan Kejandaan / Kedudaan * dari Kepala Desa / Lurah
10. Saftar Susunan Keluarga yang diketahui oleh Camat
11. Salinan / Fotocopy * sah surat nikah dilegalisir
12. Fotocopy Kartu Keluarga
13. Fotocopy KTP
14. Fotocopy Buku Tabungan / Rekening Bank
15. Fotocopy NPWP
16. Salinan / Fotocopy Akte Anak dilegalisir
17. SKPPS
18. Salinan Fotocopy SK Berkala Terakhir dilegalisir
19. Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) 1 ( satu ) tahun terakhir
20. Fotocopy Kartu TASPEN dilegalisir
21. Pasfoto ukuran 4 x 6 Cm sebanyak 5 ( lima ) lembar dari Janda / Duda yang bersangkutan
22. Pasfoto ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 2 ( dua ) lembar dari Janda / Duda yang bersangkutan
Dengan ini pula menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenarandari keterangan –
keterangan saya ini.
Hormat Saya ,
I S L A M I YA H
*Coret yang tidak perlu
**Hanya dilampirkan apabila yang meninggal dunia berstatus sebagai penerima pensiun
pensiunan
PENSIUN PERTAMA BAGI
JANDA/DUDA/ANAK/ORANG TUA KARENA
PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN DAERAH
MENINGGAL DUNIA
Yth.Kepala Cabang PT.Taspen (Persero)
DI –
MELALUI BKPPD KABUPATEN KAPUAS
A. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama Lengkap Pemohon ISLAMIYAH
2. Tempat tanggal lahir Kuala Kapuas , 14 Maret 1979
3. Alamat Cilik Riwut Gg. II No. 08 RT.017 K.Kapuas
4. Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
5. Hubungan keluarga Istri
Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran pensiun pertama

Bagi Janda/Duda/Anak/Orang Tua/Almarhum Pegawai Negeri Sipil
A. KETERANGAN PESERTA
1. Nama Lengkap almarhum/almarhumah RUDIYANTO
2. NIP 19770713 201001 1 015
3. Tempat tanggal lahir Kuala Kapuas , 13 Juli 1977
4. Meninggal / tewas pada hari Kamis , 27 April 2017
5. Pangkat/Golongan terakhir Pengatur Muda Tk.I , II/b
6. Gaji Pokok terakhir Rp.2.308.300,-
7. Nomor dan tanggal Surat Keputusan
Pensiun
8. Pensiun Pokok
9. Pernah atau akan manerima Pensiun
rangkap yakni
Uang pensiun agar dibayar di a.Kantor Cabang Utama/Cabang PT.TASPEN

( PERSERO) DI *..............................
b.Kantor Pos dan Giro di .....................
c.Bank Pembangunan Daerah (BPD) BRI
Di. ..................................................
d.Bank Rakyat Indonesia ( BRI ) di -
Apabila keterangan yang saya berikan tidak benar , saya sanggup mengganti semua kerugian
kepada PT.TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.
K
uKuala Kapuas , 29 Mei 2017
P Pemohon,
ISLAMIYAH
SEKRETARIS DAERAH
Jalan Pemuda km. 5,5 Telp. ( 0513 ) 21010-21005 KODE POS 73515
KUALA KAPUAS
SURAT K E T E R A N G A N
Nomor : 410 / / / Pesda.2017
Nama : RHUDI HENDRAYADI, SH,MAP

NIP : 19601101 198603 2 018
Jabatan : Kepala Bagian Perlengkapan dan Aset Daerah Sekretariat
Daerah Kabupateten Kapuas
Alamat : Jln. Pemuda km. 5,5 Kuala Kapuas
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :PACANIA , SST

NIP :19650323 198802 2 004
Pangkat / Gol.Ruang :Penata Tk.I , III/d
Jabatan :Kasie. Keperawatan Rawat Inap
Status Kepegawaian :Pensiun
Asal Instansi :RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat :Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam Kec. Selat
Kuala Kapuas
Yang bersangkutan tidak tersangkut / membawa barang inventaris milik Pemerintah Kabupaten
&Kapuas. Sehingga kepada yang bersangkutan berhak menerima SK Mutasi Kerja / Pensiun dari
Badan Kepegawaian Pendidikan Sumber Daya Manusia.
Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
KEPALA BAGIAN PERLENGKAPAN & ASET DAERAH
RHUDY HENDRAJAYA, SH,MAP

Pembina Tk.I
NIP. 19601101 198803 2 018
Tembusan disampaikan kepada Yth. :
1. Bapak Bupati Kapuas di Kuala Kapuas
( sebagai laporan )
2. Inspektur Kabupaten Kapuas di Kuala Kapuas
3. Kepala BKPSDM Kabupaten Kapuas
4. Arsip.
SEKRETARIS DAERAH
KUALA KAPUAS
SURAT K E T E R A N G A N
Nomor : 410 / / / Pesda.2017
Nama : RHUDI HENDRAYADI, SH,MAP

NIP : 19601101 198603 2 018
Jabatan : Kepala Bagian Perlengkapan dan Aset Daerah Sekretariat
Daerah Kabupateten Kapuas
Nama : RUDIYANTO
NIP : 19770713 201001 1 015
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I , II/b
Jabatan : Petugas Kamar Mayat
Alamat : Jl. Cilik Riwut Gg. II No. 08 RT.017 K.Kapuas
&Kapuas. Sehingga kepada yang bersangkutan berhak menerima SK Mutasi Kerja / Pensiun dari
Badan Kepegawaian Pendidikan Sumber Daya Manusia.
KEPALA BAGIAN PERLENGKAPAN & ASET DAERAH
RHUDY HENDRAJAYA, SH,MAP

Pembina Tk.I
NIP. 19601101 198803 2 018
( sebagai laporan )
3.Kepala BKPSDM Kabupaten Kapuas
4.Arsip.
SEKRETARIS DAERAH
KUALA KAPUAS
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / / BPKAD.2017
Nama : SYAHFIRI , SE
NIP : 19681013 199903 1 006
Jabatan : Plt.Kepala BadanPengelola Keuangan Dan Aset Daerah
Kabupaten Kapuas.
Nama : EDVINA, SKM

NIP : 19780126 200012 2 001
Jabatan : Pronkes Rumah Sakit
Status Kepegawaian : Pengunduran Diri sebagai PNS
Alamat : Jl. Patih Rumbih Gg.II No. 198 RT. 040 RW. 004
Kel. Selat Barat Kec. Selat Kuala Kapuas
Kapuas. Sehingga kepada yang bersangkutan berhak menerima SK Pengunduran Diri sebagai PNS /
Pensiun SKPP dari Badan Kepegawaian Pendidikan Sumber Daya Manusia serta Surat Keterangan
Pemberhentian Pembayaran Gaji dari Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Kapuas.
Kuala Kapuas , 10 Juli 2017
Plt.KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN

DAN ASET DAERAH
SYAHFIRI , SE
NIP. 19681013 199903 1 006
( sebagai laporan )
3.Kepala BKPSDM Kabupaten Kapuas
4.Arsip.
BERKAS
NAMA : DUKU
NIP : 19600303 198311 1 002
PANGKAT/GOL : Penata Tk.I , III/d

Kuala Kapuas, 01 November 2017
Kepada
di -
KUALA KAPUAS
a. N a m a : DUKU
b. Tempat / Tanggal Lahir : Kahayan Hilir , 03 Maret 1960
c. NIP / Nomor Seri KARPEG : 19600303 198311 1 002 / D. 031960
e. Jabatan Terakhir : Perawat Penyelia
f. Unit Kerja / Instansi : RSUD Dr.H.Soemarno S Kuala Kapuas
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Pemuda KM. 5,5 Kompl.Perumsos RT.06 RW.02 Kuala
Kapuas
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl.Pemuda KM. 5,5 Kompl.Perumsos RT.06 RW.02 Kuala
Kapuas
terhitung mulai akhir bulan MARET 2018karena Telah memenuhi Batas Usia Pensiun.
a. Surat Pengantar dari Kepala Dinas/Instansi masing-masing.
b. Salinan / fotocopy sah KARPEG dilegalisir
c. Kartu Pegawai Elektronik ( KPE ) dilegalisir
d. Salinan/ fotocopy sah Konversi NIP dilegalisir
e. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan CPNS dilegalisir
f. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan PNS dilegalisir
g. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan Kenaikan pangkat terakhir dilegalisir
h. Salinan Potocopy SK menduduki Jabatan terakhir dilegalisir
i. Daftar Riwayat Kepangkatan diketahui atasan
j. Daftar Susunan Keluarga yang sah dan berhak atas pension diketahui oleh Camat
k. Salinan / fotocopy sah Surat Nikah / Akte Perkawinan dilegalisir oleh yang berwenang
l. Salinan / fotocopy sah Akte Anak dilegalisir oleh yang berwenang
m. Salinan / fotocopy sah surat kenaikan Gaji Berkala dalam Pangkat terakhirdilegalisir
n. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan Inpassing dilegalisir
o. Surat Keterangan telah menyerahkan surat / Barang-barang Inventaris milik Negara/Pemerintah dari Unit
Kerja masing – masing.
p. Surat Keterangan telah menyerahkan surat / Barang-barang Inventaris milik Negara/Pemerintah dari Badan
Penelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Kapuas.
q. Fotocopy peserta TASPEN dilegalisir.
r. Sasaran Kinerja Pegawai ( SKP ) 2 tahun terakhir.
s. Foto copy Tabungan / Rekening Bank
t. Foto copy NPWP
u. Foto copy KTP
v. PasPhoto terbaru Ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 8 ( delapan ) Lembar.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak x) akan menjalankan Bebas Tugas Menjelang Pensiun, terhitung
mulai tanggal 01 Maret 2018 yang akan dijalankan dengan alamat : Pemuda KM. 5,5 Kompl.Perumsos RT.06
RW.02 Kuala Kapuas
Hormat saya,
DUKU
Nip. 19600303 198311 1 003
SURAT PERNYATAAN TELAH MENYERAHKAN SURAT-SURAT
DAN BARANG - BARANG MILIK NEGARA / PEMERINTAH
Nama : DUKU
N I P / Nomor seri KARPEG : 19600303 198511 1 002 / D. 095315
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I , III/d
Unit Kerja / Unit Organisasi : RSUD Dr.H. Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Alamat : Pemuda KM. 5,5 Kompl.Perumsos RT.06 RW.02 K.Kapuas
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menyerahkan kepada yang
berwenang, semua Surat-Surat dan Barang-Barang Inventaris milik Negara / Pemerintah yang
ada pada saya, sehubungan dengan akan diberhentikannya saya sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak Pensiun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut
menurut ketentuan hukum yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya
ini tidak benar.
Kuala Kapuas , 01 November 2017
Yang membuat pernyataan,
DUKU
NIP. 19600303 198311 1 002
MENGETAHUI / MEMBENARKAN :
Plt. Direktur RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002
*) Kepala Dinas /Unit Instansi yang berwenang menangani barang Inventaris

Kantor pada Unit Kerja yang bersangkutan.
1. N A M A : DUKU
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Kahayan Hilir , 03 Maret 1960
3. NIP : 19600303 198311 1 002
5. JABATAN : Perawat Penyelia
6. PENDIDIKAN : SPK
7. ALAMAT : Pemuda KM. 5,5 Kompl.Perumsos RT.06
RW.02
Kuala Kapuas
G.30 S / PKI :-
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
di -
KUALA KAPUAS
Dengan hormat,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . .
permintaan agar Pensiun saya dapat dibayarkan mulai Tanggal 01 MARET 2018 dan dapat
diterima pada Kantor ….................................................................................. di
…................................................................)
PEMOHON :
Nama : DUKU
NIP : 19600303 198311 1 002
Alamat : Jl. Pemuda KM.5,5 Kompl. Perumsos RT.06 RW.02

Kuala Kapuas
Tanda Tangan :
N AMA : DUKU
NIP/Nomor Seri KARPEG : 19600303 198311 1 002 / D. 095315
Tempat tanggal lahir : Kahayan Hilir , 03 Maret 1960
Alamat Sekarang : Jl. Pemuda KM.5,5 Kompl. Perumsos RT.06
RW.02 Kuala Kapuas
Alamat Setelah Pensiun : Jl. Pemuda KM.5,5 Kompl. Perumsos RT.06
RW.02 Kuala Kapuas
SUSUNAN KELUARGA

No Nama Keterangan
1. Mirawatie Istri 24-02-1964 PNS 28-01-1986 Istri Syah
2. Chandra Irawan Anak 10-11-1986 PNS 18-05-2013 Anak Kandung
3. Yulistina DwiMegasari Anak 15-07-1991 Honorer 14-11-2015 Anak Kandung

4. Emma Afriani Anak 26-04-1996 Mahasiswi - Anak Kandung
Kuala Kapuas, 01 November 2017

Drs. NOOR RAHMAN DUKU

NIP. 19630206 198903 1 014 NIP. 19600303 198311 1 002
- lampirkan Salinan / Fotcopy sah Akte Kelahiran masing-masing anak tersebut.
DAN DAERAH DI –
1. Nama lengkap :DUKU

2. NIP / NPP : 19600303 198311 1 002
3. Nomor Seri KARPEG : D. 095315
4. Tempat tanggal lahir : Kahayan Hilir , 03 Maret 1960
:
10. Pernah atau akan menerima : Pejabat Negara Eksekutif/Pejabat Negara non
Pensiun rangkap yakni Eksekutif/Perintis kemerdekaan Republik Indonesia (PKRI)
11. Nomor Pensiun :
12. Alamat Setelah Pensiun
Kampung/Jalan : Jl. Pemuda KM.5,5 Kompl.Perumsos RT.06 RW.02
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan : Selat
Kabupaten/ Kodya : Kapuas
13. Uuang Pensiun agar dibayarkan di a.Kantor Cabang PT. TASPEN (Persero)
Di –
D UK U
NIP . 19710821 200012 1 002
SURAT KETERANGAN
ASLI
menerangkan bahwa :
A. Kepada DUKU , NIP. 19600303 198311 1 002 , tempat tanggal Lahir Kahayan Hilir , 03 Maret
1960 , Golongan Penata Tk.I , III/dYang dengan surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama
sampai dengan bulan MARET 2018 dibayarkan :
1. Gaji Pokok Rp. 4.035.800,-
Jumlah Rp 4.197.700,-
1 2 3 4 5
Mirawatie 24-02-1964 28-01-1986 PNS Istri Syah
Chandra Irawan 10-11-1986 18-05-2013 PNS Anak Kandung
Yulistina Dwi Megasari 15-07-1991 14-11-2015 Honorer Anak Kandung
Emma Afriani 26-03-1996 - Mahasiswi Anak Kandung
Mengetahui
Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP .19710821 200012 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : DUKU
NIP : 19600303 198311 1 002
Status Kepegawaian : Perawat Penyelia
Alamat : Jl.Pemuda KM.5,5 Kompl. Perumsos RT.06
RW.02 Kuala Kapuas

Mengetahui
WIDI PUJADI, SKM DUKU

NIP.19710903 199103 1 001 NIP. 19600303 198311 1 002

Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002
SURAT KEPUTUSAN Gaji Pokok MASA KERJA

URAIAN
(termasuk gaji Terhitung Mulai
(PERUBAHAN/JABATAN Ket
No Dari Tanggal Nomor tambahan tanggal Tahun Bulan Hari
DSB)
peralihan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
6963/KANWIL/SK/TU-
1 CPNS, Juru Muda Tk.I 10-10-1983 CPNS Golongan I/b Rp.12.560,- 01-10-1983 03 00
1/233/X/1983
1644/KANWIL/SK/TU-
2 PNS, Juru Muda Tk.I 13-05-1985 PNS Golongan I/b Rp.15.700,- 01-06-1985 04 08
1/71/V/1985
3 Juru 01-09-1986 00019/KET/D.53/86 Kenaikan Pangkat I/c Rp.50.000,- 01-10-1986 06 00
4 Juru Tk.I 18-08-1990 00009/KEP/D 53/90/14 Kenaikan Pangkat I/d Rp.63.000,- 01-10-1990 10 00
5 Pengatur Muda 30-06-1997 14-15/00073/KEP/X/1993 Kenaikan Pangkat II/a Rp.147.300,- 01-10-1993 07 00
14-
6 Pengatur Muda Tk.I 07-03-2000 Kenaikan Pangkat II/b Rp.237.000,- 01-04-1997 10 06
15/00002/KEP/IV/1997/T
V.14-
7 Pengatur 07-03-2000 Kenaikan Pangkat , II/c Rp.271.800,- 01-04-2000 13 06
04.03/004/KEP/IV/2000/T
8 Pengatur Tk.I 31-03-2003 SK.823.3/476/BKD-2003 Kenaikan Pangkat , II/d Rp.970.700,- 01-04-2003 16 06
9 Penata Muda 30-03-2006 SK.823.3/365/BKD.2006 Kenaikan Pangkat, III/a Rp.1.216.500,- 01-04-2006 14 06
SK.823.3/375/BKPPD.20
10 Penata Muda Tk.I 31-03-2009 Kenaikan Pangkat , III/b Rp.2.095.400,- 01-04-2009 17 06
09
11 Penata 19-03-2012 SK.823/330/BKPPD.2012 Kenaikan Pangkat , III/c Rp.3.009.500,- 01-04-2012 20 06
SK.823/330/
12 Penata Tk.I 19-03-2012 Kenaikan Pangkat , III/d Rp.3.691.100,- 01-04-2015 23 06
BKPPD.2012
MASA KERJA PENSIUN S/D 01-03-2018 34 06

MENGETAHUI : Pembuat Daftar ,
Plt. Direktur RSUD Dr.H.Soemarno S.Kuala Kapuas ,
DUKU
dr. AGUS WALUYO NIP. 19600303 198311 1 002
NIP. 19710821 200012 1 002
BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH
Jalan Patih Rumbih Telp. 21008
KUALA KAPUAS KODE POS 73514
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

PROPINSI : KALIMANTAN TENGAH
KAB/ KODYA : KAPUAS
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN : BAGIAN KEUANGAN SETDA KAPUAS
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN ( DPCP ) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN
1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK *)
A. NAMA : DUKU NO NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KET.
B. NIP : 19600303 198311 1 002 1. Chandra Irawan 10-11-1986 Anak Kandung
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Kahayan Hilir , 03 Maret 1960 2. Yulistina Dwi Megasari 15-07-1991 Anak Kandung
D. JABATAN/ PEKERJAAN : Perawat Penyelia 3. Emma Afriani 26-03-1996 Anak Kandung
E. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Tk.I , III/d TMT : 01-04-2015 4.
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 3.691.100,- 5.
G. MASA KERJA GOLONGAN : 23 TAHUN 06 BULAN PADA TGL : 01-04-2015 6.
H. MASA KERJA PENSIUN : 34 TAHUN 06 BULAN 7.
I. MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT 8.
SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL : DARI S/D 9.
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR SPKU 10.
PENGANGKATAN PERTAMA : TAHUN LULUS
1981
K. MULAI MASUK PNS : Juru Muda Tk.I , I/b
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : III/d
4. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI/SUAMI 3. ALAMAT.

SUAMI/
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL A. ALAMAT SEKARANG : Jl. Pemuda KM. 5,5 Komplek Perumsos RT. 06 RW. 02 Kuala Kapuas
ISTERI KE
KECAMATAN : Selat KAB/KODYA : Kapuas PROPINSI : Kalimantan Tengah
1. Mirawatie 24-02-1964 28-01-1986 1
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jl. Pemuda KM. 5,5 Komplek Perumsos RT. 06 RW. 02 Kuala Kapuas
KODE POS :
1 DENGAN INI MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
2 DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
MENGETAHUI : Kuala Kapuas , 01 November 2017

Plt. Direktur RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
Kuala Kapuas ,
DUKU
NIP. 19710821 200012 1 002

URAIAN
DSB)
peralihan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
6963/KANWIL/SK/TU-
1 CPNS, Juru Muda Tk.I 10-10-1983 CPNS Golongan I/b Rp.12.560,- 01-10-1983 03 00
1/233/X/1983
1644/KANWIL/SK/TU-
2 PNS, Juru Muda Tk.I 13-05-1985 PNS Golongan I/b Rp.15.700,- 01-06-1985 04 08
1/71/V/1985
3 Juru 01-09-1986 00019/KET/D.53/86 Kenaikan Pangkat I/c Rp.50.000,- 01-10-1986 06 00
4 Juru Tk.I 18-08-1990 00009/KEP/D 53/90/14 Kenaikan Pangkat I/d Rp.63.000,- 01-10-1990 10 00
5 Pengatur Muda 30-06-1997 14-15/00073/KEP/X/1993 Kenaikan Pangkat II/a Rp.147.300,- 01-10-1993 07 00
14-
6 Pengatur Muda Tk.I 07-03-2000 Kenaikan Pangkat II/b Rp.237.000,- 01-04-1997 10 06
15/00002/KEP/IV/1997/T
V.14-
7 Pengatur 07-03-2000 Kenaikan Pangkat , II/c Rp.271.800,- 01-04-2000 13 06
04.03/004/KEP/IV/2000/T
8 Pengatur Tk.I 31-03-2003 SK.823.3/476/BKD-2003 Kenaikan Pangkat , II/d Rp.970.700,- 01-04-2003 16 06
9 Penata Muda 30-03-2006 SK.823.3/365/BKD.2006 Kenaikan Pangkat, III/a Rp.1.216.500,- 01-04-2006 14 06
SK.823.3/375/BKPPD.20
10 Penata Muda Tk.I 31-03-2009 Kenaikan Pangkat , III/b Rp.2.095.400,- 01-04-2009 17 06
09
11 Penata 19-03-2012 SK.823/330/BKPPD.2012 Kenaikan Pangkat , III/c Rp.3.009.500,- 01-04-2012 20 06
SK.823/330/
12 Penata Tk.I 19-03-2012 Kenaikan Pangkat , III/d Rp.3.691.100,- 01-04-2015 23 06
BKPPD.2012
Kuala Kapuas , 01 Agustus 2018

DEMIATIE
NIP. 19710821 200012 1 002

KAB/ KODYA : KAPUAS
UNIT KERJA :
BUP :
A. NAMA : DEMIATIE NO NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KET.
B. NIP : 19600303 198311 1 002 1. Chandra Irawan 10-11-1986 Anak Kandung
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Kahayan Hilir , 03 Maret 1960 2. Yulistina Dwi Megasari 15-07-1991 Anak Kandung
D. JABATAN/ PEKERJAAN : Perawat Penyelia 3. Emma Afriani 26-03-1996 Anak Kandung
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR SPKU 10.
1981
K. MULAI MASUK PNS : Juru Muda Tk.I , I/b
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : III/d

SUAMI/
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL A. ALAMAT SEKARANG : Jl. Pemuda KM. 5,5 Komplek Perumsos RT. 06 RW. 02 Kuala Kapuas
ISTERI KE
1. Mirawatie 24-02-1964 28-01-1986 1
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jl. Pemuda KM. 5,5 Komplek Perumsos RT. 06 RW. 02 Kuala Kapuas
KODE POS :
3 DENGAN INI MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL
TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
4 DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.
MENGETAHUI : Kuala Kapuas , 01 November 2017

Plt. Direktur RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
Kuala Kapuas ,
DUKU
NIP. 19710821 200012 1 002
BERKAS
( APS )
NAMA : KRISTIAN
NIP : 19620503 198203 1 010
PANGKAT/GOL : PenataMuda Tk.I , III/b
UNIT KERJA : Dinas Perhubungan Kabupaten Kapuas
SURAT PERNYATAAN

a. Nama : KRISTIAN
b. Tempat/Tanggal Lahir : Kapuas , 03 Mei 1962
c. NIP / Nomor Seri KARPRG : 19620503 198203 1 010 / D. 250955
d. Pangkat / Golongan Ruang Gaji : Penata Muda Tk.I , III/b
e. Jabatan Terakhir : Pelaksana
f. Unit Kerja / Instansi : Dnas Perhubungan Kabupaten Kapuas
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti denagn hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan karena Atas
Permintaan Sendiri.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KRISTIAN
NIP. 19620503 198203 1 010
Kuala Kapuas, 10 Agustus 2017
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan Sumber Daya Manusia Kabupaten
Kapuas
di -
KUALA KAPUAS
a. N a m a : KRISTIAN
b. Tempat / Tanggal Lahir : Kapuas , 03 Mei 1962
d. Pangkat /Golongan Ruang Gaji : Penata Muda Tk.I , III/b
e. Jabatan Terakhir :Pelaksana
f. Unit Kerja / Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Kapuas
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam Kec.Selat K.Kapuas
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam Kec.Selat K.Kapuas
dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun atas permintaan sendiri terhitung mulai akhir bulan karena memenuhi syarat usia 52
Tahun 02 Bulan dan masa kerja 33 Tahun 06 Bulan.
p. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan Inpassing tahun 1968, tahun 1977, tahun 1985, tahun 2006 dan tahun 2007.
q. Surat Keterangan telah menyerahkan surat / Barang-barang Inventaris milik Negara/Pemerintah kepada yang berwenang.
Hormat saya,
KRISTIAN
Nip. 19620503 198203 1 010
SURAT PERNYATAAN
Nama : KRISTIAN
NIP : 19620503 198203 1 010
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I , III/b
Asal Instansi : Dinas Perhubungan Kabupaten Kapuas
Kuala Kapuas
Menyatakan dengan sebenarnya tidak tersangkut / membawa barang inventaris milik Pemerintah Kabupaten Kapuas. Apabila pernyataan ini tidak benar , maka
saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang Pemerintah berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buatdalam keadaan sehat jasmani, rohani dan tanpa tekanan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui
Pengelola Barang Pengguna, Yang Membuat Pernyataan ,
MARIAH , SE KRISTIAN
NIP.19800728 200801 2 023 NIP. 19620503 198203 1 010
Kepala Dinas Perhubungan

Kabupaten Kapuas ,
Drs.H.I MADE SUMARTHA

NIP. 19590413 198803 1 005
1. N A M A : KRISTIAN
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Kapuas , 03 Mei 1962
3. NIP : 19620503 198203 1 010
4. PANGKAT GOLONGAN / RUANG GAJI : Penata Muda Tk.I , III/b
5. JABATAN : Pelaksana
6. PENDIDIKAN : SMEA

G.30 S / PKI :-

Kepada
Kabupaten Kapuas
Di -
KUALA KAPUAS
Dengan hormat,
Sehubungandengan Surat Keputusan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) tentang Pemberhentian dengan hormat sebagai pegawai Negeri
Sipil, dengan hak Pensiun, dengan ini saya mengajukan permintaan agar Pensiun saya dapat dibayarkan mulai Tanggal 01 Oktober 2017 dan dapat diterima pada
Kantor ….................................................................................. di …................................................................)
PEMOHON :
Nama : KRISTIAN
NIP : 19620503 198203 1 010

Tanda Tangan :
N AMA : KRISTIAN
NIP/Nomor Seri KARPEG : 19620503 198203 1 010 / d. 250955
Tempat tanggal lahir : Kapuas , 03 Mei 1962
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda Tk.I , III/b
Unit Organisasi : Dinas Perhubungan Kabupaten Kapuas
SUSUNAN KELUARGA

No Nama Keterangan
1. Pacania Istri 25-03-1965 Pensiun 04-09-1986 Istri Syah

Drs. ABDUL HAMID KRISTIAN

NIP. 19650124 198702 1 004 NIP. 19620503 198203 1 010
 Tulis Nama Isteri/Suami, anak kandung/anak tiri/anak angkat yang sah menjadi tanggungan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan ( anak-anak yang belum berusia 25 Tahun
atau belum pernah menikah dan belum berpenghasilan sendiri )
DAN DAERAH DI –
1. Nama lengkap : KRISTIAN

2. NIP / NPP : 19620503 198203 1 010
4. Tempat tanggal lahir : Kapuas , 03 Mei 1962
5. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I , III/b
6. Gaji Pokok terakhir : Rp. 4.077.000-
:
9. Instansi Tempat Bekerja Terakhir : Dinas Perhubungan Kabupaten Kapuas
11.Nomor Pensiun :
Kecamatan : Selat
Kabupaten/ Kodya
: Kapuas
Di –
Dengan ini mengajukan permohonan Pembayaran Pensiun Pertama dan Tabungan Hari Tua (THT) Apabila keterangan yang saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya
bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
KRISTIAN
DRS.H.I.MADE SUMARTHA NIP. 19620503 198203 1 010
NIP . 19590413 198803 1 005
SURAT KETERANGAN
ASLI
KEPALA Dinas Perhubungan Kabupaten Kapuas
menerangkan bahwa :
C. Kepada KRISTIAN NIP. 19620503 198203 1 010 tempat tanggal Lahir Kapuas , 03 Mei 1962Golongan Penata Muda Tk. I , III/bYang dengan surat Permintaan
Pembayaran Pensiun Pertama sampai dengan bulan OKTOBER 2017 dibayarkan :
1. Gaji Pokok Rp. 4.077.000,-
3. Tunjangan Anak Rp 81.540,-
Jumlah Rp 4.504.900,-
D. Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebut diatas.
1 2 3 4 5
Pacania, SST Pensiun Istri Syah
25-03-1965 04-09-1986
02-12-1986 22-10-2012
20-11-1992
27-02-1996
Kuala Kapuas,10 Agustus 2017
MENGETAHUI
Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Kapuas
Kuala Kapuas ,
Drs.H.I.MADE SUMARTHA
NIP .19590413 198803 1 005
SURAT KEPUTUSAN Gaji Poko

URAIAN
gaji ta
No Dari Tanggal Nomor (PERUBAHAN/JABATAN DSB)
pera
1 2 3 4 5
Direktur Jendral
1 Perhubungan Darat 26-04-1982 P 3/28/11 CPNS Golongan II/a Rp
Direktur Jendral
2 Perhubungan Darat 24-11-1983 P.7/41/1 PNS Golongan II/a R
Direktur Jendral
3 Perhubungan Darat 23-11-1987 P.9/122/7 Kenaikan Pangkat II/b R
12-15/00027/KEP/IV/
3 BAKN 02-09-1991 Kenaikan Pangkat II/c R
1991
12-15/00076/KEP/IV/
4 BAKN 12-03-1995 Kenaikan Pangkat II/d Rp
1995
Departemen
4 03-05-1999 SK.44/KP.302/Phb-99 Kenaikan Pangkat III/a Rp
Perhubungan
5 Bupati Kapuas 31-03-2003 SK.823.3/476/BKD-2003 Kenaikan Pangkat III/b Rp.
MASA KERJA KESELURUHANNYA 01 OKTOBER 2017
Kuala Kapuas, 10
MENGETAHUI :
Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Kapuas ,
Drs. H.I.MADE SUMARTHA

NIP. 19590413 198803 1 005 NIP. 19620503 19

SURAT KEPUTUSAN Gaji Poko

URAIAN
gaji ta
No Dari Tanggal Nomor (PERUBAHAN/JABATAN DSB)
pera
1 2 3 4 5
6963/KANWIL/SK/TU-
1 CPNS, Juru Muda Tk.I 10-10-1983 CPNS Golongan I/b R
1/233/X/1983
1644/KANWIL/SK/TU-
2 PNS, Juru Muda Tk.I 13-05-1985 PNS Golongan I/b R
1/71/V/1985
3 Juru 01-09-1986 00019/KET/D.53/86 Kenaikan Pangkat I/c R
4 Juru Tk.I 18-08-1990 00009/KEP/D 53/90/14 Kenaikan Pangkat I/d R
14-
5 Pengatur Muda 07-12-1993 Kenaikan Pangkat II/a Rp
15/00073/KEP/X/1993
14-
6 Pengatur Muda Tk.I 30-06-1997 Kenaikan Pangkat II/b Rp
15/00002/KEP/IV/1997/T
V.14-
7 Pengatur 07-03-2000 04.03/004/KEP/IV/2000/ Kenaikan Pangkat , II/c Rp
T
8 Pengatur Tk.I 31-03-2003 SK.823.3/476/BKD-2003 Kenaikan Pangkat , II/d Rp
9 Penata Muda 30-03-2006 SK.823.3/365/BKD.2006 Kenaikan Pangkat, III/a Rp.
SK.823.3/375/BKPPD.20
10 Penata Muda Tk.I 31-03-2009 Kenaikan Pangkat , III/b Rp.
09
SK.823/330/BKPPD.201
11 Penata 19-03-2012 Kenaikan Pangkat , III/c Rp.
2
SK.823/354/Mut/
12 Penata Tk.I 26-03-2015 Kenaikan Pangkat , III/d Rp.
BKPPD.2015
MASA KERJA KESELURUHANNYA 01 MARET 2018
Kuala Kapuas,
MENGETAHUI :
Plt. Direktur RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas ,
Dr. AGUS WALUYO NIP. 19600303 1

NIP. 19710821 200012 1 002
BERKAS
( APS )
NAMA : SELTY, AMK

NIP : 19660608 198802 2 003
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk.I , III/d

SURAT PERNYATAAN

a. Nama : SELTY , AMK
b. Tempat/Tanggal Lahir : Kalahien , 08 Juni 1966
c. NIP / Nomor Seri KARPRG : 19660608 198802 2 003 / E. 431932
d. Pangkat / Golongan Ruang Gaji : Penata Tk.I , III/d
f. Unit Kerja / Instansi : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl.
Kec.
Dengan ini mengajukan permintaan berhenti denagn hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan karena Atas Permintaan Sendiri.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
SELTY , AMK
NIP. 19660608 198802 2 003

Kuala Kapuas, 23 Oktober 2017
Kepada
di -
KUALA KAPUAS
a. N a m a : SELTY , AMK
b. Tempat / Tanggal Lahir : Kalahien , 08 Juni 1966
c. NIP / Nomor Seri KARPEG : 196606008 198802 2 003 / E. 431932
f. Unit Kerja / Instansi : RSUD dr.H.Soemarno S Kuala Kapuas
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl.
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl.
atas permintaan sendiri terhitung mulai akhir bulan karena memenuhi syarat usia 51 Tahun 03 Bulan dan masa
kerja 29 Tahun 08 Bulan.
p. Salinan / fotocopy sah Surat Keputusan Inpassing
q. Surat Keterangan telah menyerahkan surat / Barang-barang Inventaris milik Negara/Pemerintah kepada yang
berwenang.
Hormat saya,
SELTY , AMK
Nip. 19660608 198802 2 003
SURAT PERNYATAAN
Nama : SELTY , AMK

NIP : 19660608 198802 2 003
Kuala Kapuas

Kuala Kapuas , 23 Oktober 2017
Mengetahui
WIDI PUJADI, SKM SELTY, AMK

NIP.19710903 199103 1 001 NIP. 19660608 198802 2 003

Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002
1. N A M A : SELTY , AMK
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Kalhien , 08 Juni 1966
3. NIP : 19660608 198802 2 003
6. PENDIDIKAN : D.III Keperawatan
G.30 S / PKI :-
Kepada

Kabupaten Kapuas
Di -
KUALA KAPUAS
Dengan hormat,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . .
permintaan agar Pensiun saya dapat dibayarkan mulai Tanggal 01 DESEMBER 2017 dan dapat
…................................................................)
PEMOHON :
Nama : SELTY , SMK
NIP : 19660608 198802 2 003

Tanda Tangan :
N AMA : SELTY , AMK

NIP/Nomor Seri KARPEG : 19660608 198802 2 003 / E 431932
Tempat tanggal lahir : Kalahien , 08 Juni 1966
Unit Organisasi : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo K.Kapuas
SUSUNAN KELUARGA

No Nama Keterangan
1. Kristian B.Sanen Suami 03-05-1962 PNS 04-09-1986 Suami Syah


Drs. ABDUL HAMID SELTY , AMK

NIP. 19650124 198702 1 004 NIP. 19660608 198802 2 003
DAN DAERAH DI –
1. Nama lengkap : SELTY , AMK

2. NIP / NPP : 19660608 198802 2 003
4. Tempat tanggal lahir : Kalahien , 08 Juni 1966
:
11.Nomor Pensiun :
Kecamatan : Selat
Kabupaten/ Kodya
: Kapuas
Di –
SELTY , AMK
NIP . 19710821 200012 1 002
SURAT KETERANGAN
ASLI
menerangkan bahwa :
E. Kepada SELTY, AMK NIP. 19660608 198802 2 003 tempat tanggal Lahir Kalahien , 08 Juni
1966Golongan Penata Tk. I , III/dYang dengan surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama
sampai dengan bulan DESEMBER 2017 dibayarkan :
1. Gaji Pokok Rp. 4.035.800,-
Jumlah Rp 4.197.700,-
F. Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan
1 2 3 4 5
Kristian B.Sanen PNS Suami Syah
03-05-1962 04-09-1986
02-12-1986 22-10-2012
20-11-1992
27-02-1996
MENGETAHUI
Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP .19710821 200012 1 002
BERKAS
NAMA : DEMIATIE
NIP : 19601023 198603 2 009
PANGKAT/GOL : Penata Muda , III/a

Kuala Kapuas, 16 April 2018
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kabupaten Kapuas
di -
KUALA KAPUAS

a. N a m a : DEMIATIE
b. Tempat / Tanggal Lahir : Kapuas , 23 Oktober 1960
c. NIP / Nomor Seri KARPEG : 19601023 198603 2 009 / E. 174688
d. Pangkat /Golongan Ruang Gaji : Penata Muda , III/a
e. Jabatan Terakhir : Pengadministrasi Keuangan
g. Alamat Rumah Sekarang : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
terhitung mulai akhir bulan OKTOBER 2018 karena Telah memenuhi Batas Usia Pensiun.
t. Foto copy NPWP
u. Foto copy KTP
mulai tanggal 01 OKTOBER 2018 yang akan dijalankan dengan alamat : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
Hormat saya,
DEMIATIE
Nip. 19601023 198603 2 009
Nama : DEMIATIE
N I P / Nomor seri KARPEG : 19601023 198603 2 009 / E. 174688
Pangkat / Golongan : Penata Muda , III/a
Alamat : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
dengan hak Pensiun.
ini tidak benar.
Kuala Kapuas , 16 April 2018
DEMIATIE
NIP. 19601023 198603 2 009
Kuala Kapuas
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002

1. N A M A : DEMIATIE
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Kapuas , 23 Oktober 1960
3. NIP : 196601023 198603 2 009
4. PANGKAT GOLONGAN / RUANG GAJI : Penata Muda , III/a
5. JABATAN : Pengadministrasi Keuangan
6. PENDIDIKAN : SMA
7. ALAMAT : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
8. KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK :
9. KETERANGAN TIDAK TERLIBAT :
G.30 S / PKI :-
Kepada
di -
KUALA KAPUAS
Dengan hormat,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . .
permintaan agar Pensiun saya dapat dibayarkan mulai Tanggal 01 OKTOBER 2018 dan dapat
…................................................................)
PEMOHON :
Nama : DEMIATIE
NIP : 19601023 198603 2 009
Tanda Tangan :
N AMA : DEMIATIE
NIP/Nomor Seri KARPEG : 19601023 198603 2 009 / E. 174688
Tempat tanggal lahir : Kapuas , 23 Oktober 1960
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda , III/a
Alamat Sekarang : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
Alamat Setelah Pensiun : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
SUSUNAN KELUARGA

No Nama Keterangan
1. Hatta Suami 03-10-1955 Swasta 09-11-2011 Suami Syah
Kuala Kapuas, 16 April 2018

CAMAT KAPUAS BARAT, Yang bersangkutan,
DENI HARSONO, SH DEMIATIE

NIP. 19630916 199203 1 010 NIP. 19601023 198603 2 009
DAN DAERAH DI –
1. Nama lengkap : DEMIATIE

2. NIP / NPP : 19601023 198603 2 009
4. Tempat tanggal lahir : Kapuas , 23 Oktober 1960
5. Pangkat / Golongan : Penata Muda , III/a
:
15. Nomor Pensiun :
Kampung/Jalan : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan : Kapuas Barat
Di –
DEMIATIE
NIP . 19710821 200012 1 002
SURAT KETERANGAN
ASLI
menerangkan bahwa :
C. Kepada DEMIATIE , NIP. 19601023 198603 2 009 , tempat tanggal Lahir Kapuas , 23 Oktober
1960 , Golongan Penata Muda , III/a , Yang dengan surat Permintaan Pembayaran Pensiun
Pertama sampai dengan bulan OKTOBER 2018 dibayarkan :
1. Gaji Pokok Rp. 3.349.800,-
4. Tunjangan Lain-lain Rp. 128.632,-
10 Jumlah Potongan Rp. 504.110,-
Jumlah Rp 3.639.200,-
D. Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan
1 2 3 4 5
Hatta 03-10-1955 09-11-2011 Swasta Suami Syah
Mengetahui
Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP .19710821 200012 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : DEMIATIE
NIP : 19601023 198603 2 009
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda , III/a
Status Kepegawaian : Pengadministrasi Keuangan

Mengetahui
WIDI PUJADI, SKM DEMIATIE

NIP.19710903 199103 1 001 NIP. 19601023 198603 2 009

Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002

URAIAN
DSB)
peralihan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 CPNS, Juru Muda 31-03-1986 SK.813/341/III/86 CPNS Golongan I/a Rp.26.560,- 01-03-1986 00 00
2 PNS, Juru Muda 31-08-1987 08/B-57/1987 PNS Golongan I/a Rp.33.200,- 01-09-1987 01 06
3 Juru Muda Tk.I 10-03-1990 823.1/39/Peg. Kenaikan Pangkat I/b Rp.43.400,- 01-04-1990 04 01
4 Juru 29-03-1994 53-15/00195/KEP/IV/ 1994 Kenaikan Pangkat I/c Rp.110.700,- 01-04-1994 08 01
V.53-15/00002/KEP/IV/
5 Juru Tk.I 09-03-1998 Kenaikan Pangkat I/d Rp.198.700,- 01-04-1998 12 01
1998
V.53-04.03/002/KEP/X/
6 Pengatur Muda 30-08-1999 Kenaikan Pangkat II/a Rp.217.100,- 01-10-1999 07 07
1999
7 Pengatur Muda Tk.I 01-10-2003 SK.823.3/1016/BKD-2003 Kenaikan Pangkat , II/b Rp.854.700,- 01-10-2003 11 07
8 Pengatur 27-08-2007 SK.823.3/718/BKD.2007 Kenaikan Pangkat , II/c Rp.1.238.000,- 01-10-2007 15 07
9 Pengatur Tk.I 28-09-2011 SK.823.3/1109/BKPPD.2011 Kenaikan Pangkat , II/d Rp. 2.209.100,- 01-10-2011 19 07
10 Penata Muda 28-09-2015 SK.823/790/Mut/BKPPD.2015 Kenaikan Pangkat, III/a Rp.3.247.500,- 01-10-2015 18 07

DEMIATIE
NIP. 19710821 200012 1 002

KAB/ KODYA : KAPUAS
UNIT KERJA :
BUP :
A. NAMA : DEMIATIE NO NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KET.
B. NIP : 19601023 198603 2 009 1.
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Kapuas , 23 Oktober 1960 2.
D. JABATAN/ PEKERJAAN : Pengadministrasi Keuangan 3.
E. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda , III/a TMT : 01-10-2015 4.
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR SMA 10.
1997
K. MULAI MASUK PNS : Juru Muda , I/a
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : Penata Muda Tk.I , III/b
SUAMI/
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL A. ALAMAT SEKARANG : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
ISTERI KE
KECAMATAN : Selat Barat KAB/KODYA : Kapuas PROPINSI : Kalimantan Tengah
1. Hatta 03-10-1955 09-11-2011 1
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Sei Kayu RT/RW. 013 Kapuas Barat
KECAMATAN : Selat Barat KAB/KODYA : Kapuas PROPINSI : Kalimantan Tengah
KODE POS :
1. DENGAN INI MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN
SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU
2. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

MENGETAHUI : PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN
Kuala Kapuas ,
DEMIATIE
NIP. 19601023 198603 2 009
dr. AGUS WALUYO
NIP. 19710821 200012 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : YULIUS KURUNG, S.Kep,Ns

NIP : 19730814 199702 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina , IV/a
Status Kepegawaian : Pindah ke Propinsi Kalimantan Selatan
Alamat : Jl. Citra Wati Komp. Setia Kawan No. 122 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani, rohani dan tanpa
Kuala Kapuas , 03 Desember 2018
Mengetahui
WIDI PUJADI, SKM YULIUS KURUNG, S.Kep,Ns

NIP.19710903 199103 1 001 NIP. 19730814 199702 1 001

Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002
BERKAS
NAMA : BISON
NIP : 19610813 198602 1 003
PANGKAT/GOL : Penata , III/c

Kuala Kapuas, 21 Maret 2019
Kepada
di -
KUALA KAPUAS

a. N a m a : BISON
b. Tempat / Tanggal Lahir : Kapuas , 13 Agustus 1961
d. Pangkat /Golongan Ruang Gaji : Penata , III/c
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Patih Rumbih Gg. II No.191 Kuala Kapuas
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun : Jl. Patih Rumbih Gg. II No.191 Kuala Kapuas
terhitung mulai akhir bulan AGUSTUS 2019 karena Telah memenuhi Batas Usia Pensiun.
t. Foto copy NPWP
u. Foto copy KTP
mulai tanggal 01 AGUSTUS 2019 yang akan dijalankan dengan alamat : Jl. Patih Rumbih Gg.II No. 191 Kuala
Kapuas
Hormat saya,
BISON
Nip. 19610813 198602 1 003
Nama : BISON
N I P / Nomor seri KARPEG : 19610813 198602 1 003 / D. 398358
Pangkat / Golongan : Penata , III/c
Alamat : Jl. Patih Rumbih Gg.II No. 191 Kuala Kapuas
dengan hak Pensiun.
ini tidak benar.
Kuala Kapuas , 21 Maret 2019
BISON
NIP. 19610813 198602 1 003
Kuala Kapuas
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002

1. N A M A : BISON
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Kapuas , 13 Agustus 1961
3. NIP : 19610813 198602 1 003
4. PANGKAT GOLONGAN / RUANG GAJI : Penata , III/c
6. PENDIDIKAN : SPK
7. ALAMAT : Jl. Tambun Bungai Gg. II No.191 Kuala Kapuas
G.30 S / PKI :-
Kepada
di -
KUALA KAPUAS
Dengan hormat,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . .
permintaan agar Pensiun saya dapat dibayarkan mulai Tanggal 01 AGUSTUS 2019 dan dapat
…................................................................)
PEMOHON :
Nama : BISON
NIP : 19610813 198602 1 003
Alamat : Jl. Tambun Bungai Gg.II No. 191 Kuala Kapuas
Tanda Tangan :
N AMA : BISON
Tempat tanggal lahir : Kapuas , 13 Agustus 1961
Pangkat / Golongan Ruang : Penata , III/c
Alamat Sekarang : Jl.Tambun Bungai Gg.II No.131 Kuala Kapuas
Alamat Setelah Pensiun : Jl.Tambun Bungai Gg.II No.131 Kuala Kapuas
SUSUNAN KELUARGA

No Nama Keterangan
1. Salmiah Istri 11-12-1964 PNS 16-05-1988 Istri Syah
2. Solindi CH Anak 13-09-1992 Swasta - Anak Kandung
3. L.Bunavi Anak 16-07-1996 Mahasiswa - Anak Kandung

CAMAT SELAT,. Yang bersangkutan,
Drs. NOOR RAHMAN BISON

NIP. 19630206 198903 1 014 NIP. 19610813 198602 1 003
DAN DAERAH DI –
1. Nama lengkap : BISON

2. NIP / NPP : 19610813 198602 1 003
4. Tempat tanggal lahir : Kapuas , 13 Agustus 1961
5. Pangkat / Golongan : Penata , III/c
:
19. Nomor Pensiun :
Kampung/Jalan : Jl. Tambun Bungai Gg.II No. 191
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan : Selat
Di –
BISON
NIP . 19710821 200012 1 002
SURAT KETERANGAN
ASLI
menerangkan bahwa :
E. Kepada BISON , NIP. 19610813 198602 1 003 , tempat tanggal Lahir Kapuas , 13 Agustus 1961
, Golongan Penata , III/c , Yang dengan surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama sampai
dengan bulan AGUSTUS 2019 dibayarkan :
1. Gaji Pokok Rp. 3.349.800,-
Jumlah Rp 3.639.200,-
F. Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan
1 2 3 4 5
Salmiah 11-12-1964 16-05-1988 PNS Istri Syah
L. Bunavi 16-0701996 - Mahasiswa Anak Kandung
Mengetahui
Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP .19710821 200012 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : BISON
NIP : 19610813 198602 1 003
Pangkat / Gol.Ruang : Penata , III/c
Status Kepegawaian : Perawat Penyelia
Alamat : Jl. Tambun Bungai Gg.II No. 191 Kuala Kapuas

Mengetahui
WIDI PUJADI, SKM BISON

NIP.19710903 199103 1 001 NIP. 19610813 198602 1 003

Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002

URAIAN
DSB)
peralihan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
V.53-15/00002/KEP/IV/
1998
V.53-04.03/002/KEP/X/
1999
11 Penata Muda Tk.I Kenaikan Pangkat, III/b
12 Penata 30-03-2016 SK.823271/Mut/BKPPD.2016Kenaikan Pangkat, III/c Rp. 3.753.800,- 01-04-2016 22 02

BISON
NIP. 19710821 200012 1 002

KAB/ KODYA : KAPUAS
UNIT KERJA :
BUP :
A. NAMA : BISON NO NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KET.
B. NIP : 19610813 198602 1 003 1. Solindi CH 13-09-1992 Anak Kandung
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Kapuas , 13 Agustus 1961 2. L. Bunavi 16-07-1996 Anak Kandung
D. JABATAN/ PEKERJAAN : Perawat Penyelia 3.
E. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata , III/c TMT : 01-04-2016 4.
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR SPK 10.
1998
K. MULAI MASUK PNS : Juru Muda , I/b
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : Penata Tk.I , III/d
SUAMI/
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL A. ALAMAT SEKARANG : Jl. Tambun Bungai Gg. II No. 191
ISTERI KE
1. Salmiah 11-12-1964 16-05-1988 1
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jl. Tambun Bungai Gg. II No. 191
KODE POS :
a. DENGAN INI MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN
b. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

Kuala Kapuas ,
BISON
NIP. 19610813 198602 1 003
dr. AGUS WALUYO
NIP. 19710821 200012 1 002
BERKAS
NAMA : ELVI, SST

NIP : 19610627 198603 2 004
PANGKAT/GOL : Penata Tk.I , III/d

Kepada
di -
KUALA KAPUAS

a. N a m a : ELVI, SST
b. Tempat / Tanggal Lahir : Kapuas , 27 Juni 1961
e. Jabatan Terakhir : Bidan Muda
g. Alamat Rumah Sekarang : Jl. Tambun Bungai Gg.IV No.35 RT 35 Kuala Kapuas
h. Alamat Rumah Sesudah Pensiun :
terhitung mulai akhir bulan JUNI 2019 karena Telah memenuhi Batas Usia Pensiun.
t. Foto copy NPWP
u. Foto copy KTP
mulai tanggal 01 JUNI 2019 yang akan dijalankan dengan alamat : Jl. Patih Rumbih Gg.II No. 191 Kuala Kapuas
Hormat saya,
ELVI, SST
Nip. 19610627 198603 2 004
Nama : ELVI, SST

N I P / Nomor seri KARPEG : 19610627 198603 2004 / D. 398268
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I , III/d
Alamat : Jl. Tambun Bungai Gg.IV No.35 RT.35 Kuala Kapuas
dengan hak Pensiun.
ini tidak benar.
ELVI, SST
NIP. 19610627 198603 2 004
Kuala Kapuas
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002

1. N A M A : ELVI, SST
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Kapuas , 27 Juni 1961
3. NIP : 19610627 198603 2 004
5. JABATAN : Bidan Muda
6. PENDIDIKAN : D.IV Kebidanan
7. ALAMAT : Jl. Tambun Bungai Gg.IV No.35 RT.35
Kuala Kapuas
G.30 S / PKI :-
Kepada
di -
KUALA KAPUAS
Dengan hormat,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor : . . . . . .
permintaan agar Pensiun saya dapat dibayarkan mulai Tanggal 01 AGUSTUS 2019 dan dapat
…................................................................)
PEMOHON :
Nama : ELVI, SST
NIP : 19610627 198603 2 004
Tanda Tangan :
N AMA : ELVI, SST

Tempat tanggal lahir : Kapuas , 27 Juni 1961
Alamat Sekarang : Jl.Tambun Bungai Gg.IV No.35 RT.35 Kuala Kapuas
Alamat Setelah Pensiun :
SUSUNAN KELUARGA

No Nama Keterangan
1. Hotman,G ( Alm ) Suami 12-01-1956 PNS 20-03-1981 Suami Syah
2. Eva Munalita Anak 09-09-1982 PNS 05-08-2012 Anak Kandung
3. Anna Lausa Anak 09-08-1985 PNS 27-09-2015 Anak Kandung
4. Holida Hotman Anak 01-07-2000 Mahasiswa - Anak Kandung

CAMAT SELAT,. Yang bersangkutan,
Drs. NOOR RAHMAN ELVI, SST

NIP. 19630206 198903 1 014 NIP. 19610627 198603 2 004
DAN DAERAH DI –
1. Nama lengkap : ELVI, SST

2. NIP / NPP : 19610627 198603 2 004
4. Tempat tanggal lahir : Kapuas , 27 Juni 1961
:
23. Nomor Pensiun :
Kampung/Jalan : Jl. Tambun Bungai Gg.IV No.35 RT.35
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan : Selat
Di –
ELVI, SST
NIP . 19710821 200012 1 002
SURAT KETERANGAN
ASLI
menerangkan bahwa :
G. Kepada ELVI, SST , NIP. 19610627 198603 2 004 , tempat tanggal Lahir Kapuas , 27 Juni 1961 ,
Golongan Penata Tk.I , III/d , Yang dengan surat Permintaan Pembayaran Pensiun Pertama sampai
dengan bulan JUNI 2019 dibayarkan :
1. Gaji Pokok Rp. 3.349.800,-
Jumlah Rp 3.639.200,-
A. Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan
1 2 3 4 5
Holida Hotman 01-07-2000 - Mahasiswa Anak Kandung
Mengetahui
Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP .19710821 200012 1 002
SURAT PERNYATAAN
Nama : ELVI, SST

NIP : 19610627 198603 2 004
Status Kepegawaian : Bidan Muda

Mengetahui
WIDI PUJADI, SKM ELVI, SST

NIP.19710903 199103 1 001 NIP. 19610627 198603 2 004

Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002

URAIAN
DSB)
peralihan)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
V.53-15/00002/KEP/IV/
1998
V.53-04.03/002/KEP/X/
1999
11 Penata Muda Tk.I Kenaikan Pangkat, III/b
12 Penata 30-03-2016 SK.823271/Mut/BKPPD.2016Kenaikan Pangkat, III/c Rp. 3.753.800,- 01-04-2016 22 02
13 Penata TK.I 24-09-2012 SK.823/1057/BKPPD.2012 Kenaikan Pangkat, III/d Rp. 3.326.900,- 01-10-2012 25 05

ELVI, SST
NIP. 19710821 200012 1 002

KAB/ KODYA : KAPUAS
UNIT KERJA :
BUP :
A. NAMA : ELVI, SST NO NAMA TGL LAHIR ANAK KANDUNG ANAK TIRI ANAK ANGKAT KET.
B. NIP : 19610627 198603 2 004 1. Eva Monalita 09-09-1982 Anak Kandung
C. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Kapuas , 27 Juni 1961 2. Anna Lausa 09-08-1985 Anak Kandung
D. JABATAN/ PEKERJAAN : Bidan Muda 3. Holida Hotman 01-07-2000 Anak Kandung
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR D.IV Kebidanan 10.
1998
K. MULAI MASUK PNS : Juru Muda , I/b
L. DIUSULKAN KP PENGABDIAN : Pembina , IV/a
SUAMI/
NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL A. ALAMAT SEKARANG : Jl. Tambun Bungai Gg. IV No.35 RT.35
ISTERI KE
1. Hotman.G (Alm) 12-01-1956 20-03-1981 1
B. ALAMAT SESUDAH PENSIUN : Jl. Tambun Bungai Gg. II No. 191
KODE POS :
a. DENGAN INI MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN
b. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA.

Kuala Kapuas ,
ELVI, SST
NIP. 19610627 198603 2 004
dr. AGUS WALUYO
NIP. 19710821 200012 1 002
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
Jln. Tambun Bungai No. 16 Telp. 0513-21653 Fax. 0513-23791
e-mail :rsudkapuas@gmail.com website : www.rsudkapuas.co.nr
KUALA KAPUAS
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES KENAIKAN PANGKAT
Nomor : 820/ / RSUD-KPS / X / 2018
Nama : dr. AGUS WALUYO

NIP : 19710821 200012 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina , IV/a
Jabatan : Plt. Direktur
Unit Kerja : RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Menyatakan dengan sesungguhnya , Pegawai Negeri Sipil :
Nama : ROSENTA MARIA SARAGIH, S.Kep

NIP : 196750113 200604 2 014
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I , III/b
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : BLUD RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Bahwa yang bersangkutan tidak sedang dalam proses kenaikan pangkat.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat , untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Plt.Direktur RSUD Dr.H. Soemarno Sosroatmodjo

Kuala Kapuas ,
dr. AGUS WALUYO

NIP. 19710821 200012 1 002

Berkas Pensiun Janda

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pensiun Janda

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS

PERSYARATAN USUL PENSIUN

NAMA : PACANIA , SST

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

1. Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :

Yang membuat pernyataan ,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PACANIA , SST

Menyatakan dengan sebenarnya tidak tersangkut / membawa barang inventaris milik

Kuala Kapuas , 22 Mei 2017

WIDI PUJADI, SKM PACANIA , SST

Plt.Direktur RSUD Dr.H.Soemarno Sosroatmodjo

dr. AGUS WALUYO

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Palangka Raya , 23 Maret 1965

3. NIP : 19650323 198802 2 002

4. PANGKAT GOLONGAN / RUANG GAJI : Penata Tk.I , III/d

5. JABATAN : Kasie. Keperawatan Rawat Inap

6. PENDIDIKAN : D.IV Kebidanan

7. ALAMAT : Jl.Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam

Kec. Selat Kuala Kapuas

8. KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK :-

9. KETERANGAN TIDAK TERLIBAT

Kuala Kapuas , 22 Mei 2017

Yth. Kepala Bagian Keuangan Setda

Sehubungandengan Surat Keputusan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... .

Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terima Kasih.

Nama : PACANIA , SST

NIP : 19650323 198802 2 004

Alamat : Jl. Pilau No. 34 RT/RW. 013 Selat Dalam

N AMA : PACANIA , SST

Hubungan Tanggal Lahir Pekerjaan / Tanggal

1. Kristian B.Sanen Suami 03-05-1962 PNS 04-09-1986 Suami Syah

Kuala Kapuas, 22 Mei 2017

Disyahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil

Drs. ABDUL HAMID PACANIA , SST

MELALUI BAKN / KANWIL BAKN

1. Nama lengkap : PACANIA, SST

Demikian permohonan saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Kuala Kapuas, 22 Mei 2017

Disahkan oleh Instansi : Pemohon,

Nama Isteri/ Anak Tgl. Lahir Tgl. Nikah Bekerja Keterangan

Kuala Kapuas, 22 Mei 2017

dr. AGUS WALUYO

SURAT KEPUTUSAN Gaji Pokok (termasuk MASA KERJA

Kanwil Dep.Kes Kal-

Kuala Kapuas, 22 Mei 2017

dr.AGUS WALUYO PACANIA , SST

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Hubungan Tanggal Lahir Pekerjaan / Tanggal

1. Islamiyah Istri 14-03-1979 IRT - Istri Syah

Kuala Kapuas, 29 Mei 2017

Drs. ABDUL HAMID ISLAMIYAH

-. Coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kuala Kapuas , 29 Mei 2017

WIDI PUJADI, SKM ISLAMIYAH

Nama Isteri/ Anak Tgl. Lahir Tgl. Nikah Bekerja Keterangan

Kuala Kapuas, 29 Mei 2017

dr. AGUS WALUYO, MM

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Janda / Duda * dari almarhum/

1. Surat Pengantar dari Kepala Dinas/Instansi masing – masing.