Lampiran II Surat Sekretaris Daerah

Nomor : 800/40/PKA-BKPSDM.2018
Tanggal : 19 November 2018

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
BIODATA PESERTA
UJIAN DINAS TINGKAT ......... TAHUN 2018
KABUPATEN KAPUAS

1 NAMA LENGKAP ( SESUAI DENGAN SK YUNITA RAHMI, A.Md

PANGKAT TERAKHIR
2 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Kuala Kapuas , 10 Agustus 1974
3 NIP 19790810 201001 2 023
4 PANGKAT/GOLONGAN RUANG Pengatur Tk.I , II/d
5 NOMOR SK PANGKAT TERAKHIR SK.823/303/Mut/BKPPD.2014
TANGGAL SK PANGKAT TERAKHIR 24 Maret 2014
6 JABATAN Pengadministrasi Ruangan
7 UNIT KERJA SAAT INI RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo
Kuala Kapuas
8 ASAL KABUPATEN/KOTA/PROVINSI Kapuas
9 ALAMAT PESERTA Jl. Cilik Riwut Perum BIP II No. 9A
Kuala Kapuas
10 NOMOR TELP/HP PESERTA 081349543683
11 UJIAN DINAS YANG DIIKUTI
KET : berI tanda ( v ) Tingkat I ( II/d ) ke ( III/a )

Tingkat II ( III/d ) ke ( IV/a )

12 PELAKSANAAN UJIAN TANGGAL

TEMPAT Aula BKD Provinsi

Kalimantan Tengah

Palangka Raya , 23 November 2018

Yang Membuat ,

YUNITA RAHMI, A.Md

 Lampiran II Surat Sekretaris Daerah
Nomor : 800/40/PKA-BKPSDM.2018
Tanggal : 19 November 2018

SURAT PERNYATAAN
--------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : YUNITA RAHMI, A.Md
NIP : 19790810 201001 2 025
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk.I , II/d
Jabatan : Pengadministrasi Ruangan
Unit Kerja : RSUD dr.H.Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
Provinsi Kabupaten/Kota : Kalimantan Tengah/Kapuas

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat ringan, sedang atau berat dalam
waktu 1 ( satu ) tahun terakhir
2. Tidak sedang dalam keadaan cuti di luar tanggungan negara ;
3. Tidak sedang dalam keadaan menerima uang tunggu ;
4. Tidak sedang dalam keadaan diberhentikan sementara.

Demikian “ SURAT PERNYATAAN “ ini di buat dengan sesungguhnya. Jika tidak benar saya
bersedia dituntut dan menerima sanki sesuai dengan hukuman ketentuan yang berlaku.

Kuala Kapuas , 23 November 2018

Mengetahui
An. Direktur RSUD dr.H.Soemarno S Yang Membuat Pernyataan
Yang Mewakili,

YUNITA RAHMI, A.Md

dr.JUMATIL FAJAR,MhlthSc Penata Tk.I , II/d
Pembina , IV/a NIP. 19790810 201001 2 025
NIP. 19700919 200003 1 005