JOURNAL READING

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF VENOUS ULCERS

disusun oleh:
NURUL AFWI SEPTIANI
01.207.5543

Pembimbing:
dr. HESTI WAHYUNINGSIH K., Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF VENOUS ULCERS

Diajukan untuk memenuhi syarat Ujian Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kulit dan Kelamin RST Tingkat II
dr. Soedjono Magelang

Telah disetujui dan dipresentasikan

pada tanggal: Mei 2015

Disusun oleh:
disusun oleh:
NURUL AFWI SEPTIANI
01.207.5543

Pembimbing:

dr. HESTI WAHYUNINGSIH K., Sp.KK

Diagnosis and Treatment of Venous Ulcers

Ulkus vena, juga dikenal sebagai ulkus stasis, adalah penyebab paling
umum dari ulserasi ekstremitas bawah yang terjadi sekitar 1 persen dari
penduduk AS. Kemungkinan penyebab dari ulkus vena adalah proses inflamasi
yang mengakibatkan aktivasi leukosit, kerusakan endotel, agregasi trombosit, dan
edema intraseluler. Faktor risiko utama untuk terjadinya ulkus vena adalah usia
tua, obesitas, cedera kaki sebelumnya, trombosis vena dalam, dan flebitis. Pada
pemeriksaan fisik, ulkus vena umumnya tidak teratur, dangkal, dan terletak di atas
tulang prominences. Jaringan granulasi dan fibrin biasanya hadir di dasar ulkus.
Temuan terkait termasuk varises ekstremitas bawah, edema, dermatitis vena, dan
lipodermatosclerosis. Ulkus vena biasanya berulang, dan dapat bertahan selama
berminggu-minggu untuk bertahun-tahun. Komplikasi parah termasuk selulitis,
osteomyelitis, dan perubahan ganas. Prognosis yang buruk dari ukuran ulkus yang
besar dan durasi lama. Pilihan pengobatan berbasis bukti untuk ulkus vena
termasuk elevasi kaki, terapi kompresi, dressing, pentoxifylline, dan aspirin.
Manajemen bedah dapat dipertimbangkan dalam ukuran besar, durasi
berkepanjangan, atau refrakter terhadap tindakan konservatif.
Ulkus vena, atau ulkus stasis terjadi pada 80 persen lebih pada
ekstremitas bawah. Etiologi yang kurang umum untuk ulserasi ekstremitas bawah
adalah insufisiensi arteri; tekanan berkepanjangan; neuropati diabetes; dan
penyakit sistemik seperti rheumatoid arthritis, vaskulitis, osteomyelitis, dan
keganasan kulit. Prevalensi keseluruhan ulkus vena di Amerika Serikat adalah
sekitar 1 persen. Ulkus vena lebih sering terjadi pada perempuan dan orang yang
lebih tua. Faktor risiko utama adalah usia, obesitas, cedera kaki sebelumnya,
trombosis vena dalam, dan phlebitis.
Ulkus vena sering berulang, dan ulkus terbuka dapat bertahan lama.
Komplikasi parah termasuk selulitis, osteomyelitis, dan perubahan ke arah
keganasan.

Meskipun

prevalensi

keseluruhan

relatif

rendah,

ulkus

ini

meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas, dan memiliki dampak yang

signifikan pada kualitas hidup pasien. Beban keuangan akibat ulkus vena
diperkirakan $2.000.000.000 per tahun di Amerika.
Patofisiologi
Patofisiologi ulkus vena tidak sepenuhnya jelas. Inkompetensi vena dan
terkait

hipertensi

vena

diperkirakan

menjadi

mekanisme

utama

untuk

terbentuknya ulkus. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan ketidakmampuan

vena meliputi imobilitas; otot betis tidak efektif memompa; dan disfungsi katup
vena dari trauma, adanya kelainan kongenital, trombosis vena, atau phlebitis.
Selanjutnya, stasis vena kronis memicu kerusakan kapiler lanjut dan aktivasi
proses inflamasi. Aktivasi leukosit, kerusakan endotel, agregasi platelet, dan
edema intraseluler berkontribusi terhadap terbentuknya ulkus vena dan gangguan
penyembuhan luka.
Presentasi klinis dan Diagnosis
Menentukan etiologi merupakan langkah penting dalam pengelolaan
ulkus vena. Ciri perbedaan klinis dan temuan pemeriksaan fisik dapat membantu
membedakan ulkus vena dengan ulkus yang lain pada ekstremitas bawah.
Diagnosis ulkus vena umumnya klinis; Namun, tes seperti ABI, ultrasonografi
dupleks warna, plethysmography, dan venography dapat membantu jika diagnosis
kurang jelas.
Stasis vena umumnya nyeri di ekstremitas bawah, bengkak yang reda
dengan elevasi, perubahan eczematous dari kulit di sekitarnya, dan varises. Ulkus
vena sering terjadi pada prominences tulang, terutama gaiter (atas maleolus
medial).

Pada pemeriksaan fisik, ulkus vena umumnya tidak teratur dan dangkal.
Jaringan granulasi dan fibrin sering hadir di dasar ulkus. Temuan lainnya termasuk
varises ekstremitas bawah; edema; dermatitis vena terkait dengan hiperpigmentasi
dan hemosiderosis atau hemoglobin deposisi di kulit; dan lipodermatosclerosis
terkait dengan penebalan dan fibrosis dari jaringan adiposa yang normal di bawah
kulit.
Skor keparahan klinis berdasarkan sistem klasifikasi CEAP (clinical,
etiology, anatomy, and pathophysiology) dapat memandu penilaian gangguan
vena kronis. CEAP skor tertinggi keparahan diterapkan pada pasien dengan ulkus
yang aktif, kronis (Durasi lebih dari tiga bulan ', dan terutama lebih dari 12 bulan
'durasi), dan besar (lebih besar dari 6 cm). Faktor prognostik yang buruk untuk
ulkus vena termasuk ukuran besar dan durasi berkepanjangan
Pengobatan
Pilihan pengobatan untuk ulkus vena termasuk manajemen konservatif,
pengobatan mekanik, obat-obatan, dan pilihan bedah. Secara umum, tujuan dari
pengobatan adalah untuk mengurangi edema, meningkatkan penyembuhan ulkus,
dan mencegah kekambuhan. Meskipun berbagai metode pengobatan yang
tersedia, mereka memiliki variabel efektivitas dan data terbatas untuk mendukung
penggunaannya.
Manajemen konservatif
TERAPI KOMPRESI
Terapi kompresi merupakan standar merawat ulkus vena dan
insufisiensi vena kronis. Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan

bahwa ulkus vena sembuh lebih cepat dengan terapi kompresi dari tanpa
kompresi. Metode yang termasuk yaitu inelastis, elastis, dan intermiten kompresi
pneumatik. Kompresi Terapi mengurangi edema, meningkatkan refluks vena,
meningkatkan penyembuhan ulkus, dan mengurangi nyeri. Berkisar dari 30
sampai 60 persen pada 24 minggu, dan 70 hingga 85 persen setelah satu tahun.
Setelah ulkus sembuh, pemeliharaan terapi kompresi seumur hidup dapat
mengurangi risiko recurrence. Namun, kepatuhan terhadap terapi mungkin
terbatas dengan nyeri; drainase; Kesulitan pemasangan; dan keterbatasan fisik,
termasuk obesitas dan kontak dermatitis. Kontraindikasi untuk Terapi kompresi
termasuk Penyakit arteri signifikan dan gagal jantung tak terkompensasi.
Inelastis. Terapi kompresi inelastis memberikan tekanan tinggi selama
ambulasi dan kontraksi otot, tapi tidak ada tekanan saat beristirahat. Metode yang
paling umum terapi kompresi inelastis adalah Unna boot, seng oksida-diresap,
perban lembab yang mengeras setelah pemasangan. Unna booting meningkatkan
tingkat penyembuhan dibandingkan dengan plasebo atau dressings hydroactive.
Namun, tahun 2009 Cochrane review menemukan bahwa menambahkan
komponen kompresi elastis lebih efektif daripada tanpa kompresi elastis. Juga,
karena yang sifat kaku, boot Unna tidak sesuai perubahan dalam ukuran kaki dan
mungkin tidak nyaman saat dipakai. Selain itu, boot Unna mungkin menyebabkan
bau busuk dari akumulasi eksudat dari ulkus, membutuhkan pemasangan ulang
yang lebih sering.
Elastis. Tidak seperti boot Unna, metode terapi kompresi elastis sesuai
dengan perubahan dalam ukuran kaki dan mempertahankan kompresi selama baik

beristirahat dan aktivitas. Stoking atau perban dapat digunakan; Namun,

pembungkus elastis (misalnya, Ace wraps) tidak dianjurkan karena tidak
memberikan tekanan cukup. Tekanan stoking yang dinilai dengan tekanan terbesar
di pergelangan kaki dan secara bertahap menurun terhadap lutut dan paha
(tekanan harus setidaknya 20 sampai 30 mm Hg, dan sebaiknya 30-44 mm Hg).
Kompresi stoking dilepas di malam hari, dan harus diganti setiap enam bulan.
Perban elastis (misalnya, Profore) alternatif untuk kompresi stoking.
Baru-baru ini meta-analisis menunjukkan bahwa kompresi elastis Terapi ini lebih
efektif daripada inelastis therapy. Selain itu, kompresi tinggi telah terbukti lebih
efektif daripada kompresi rendah, dan perban multilayer lebih efektif daripada
satu layer. Kerugiannya perban kompresi multilayer adalah bahwa mereka
membutuhkan pemasangan terampil dari dokter, satu atau dua kali per minggu,
tergantung pada drainase.
Intermittent Pneumatic Compression. Manfaat intermiten kompresi
pneumatik kurang jelas dibandingkan dengan kompresi standar terus menerus. Hal
ini juga mahal dan membutuhkan imobilisasi pasien; Oleh karena itu, kompresi
pneumatik intermiten adalah umumnya dicadangkan untuk pasien terbaring di
tempat tidur yang tidak bisa mentolerir kompresi terus menerus.
ELEVASI KAKI
Elevasi kaki bila digunakan dalam kombinasi dengan terapi kompresi
juga dianggap perawatan standar. Elevasi kaki dengan mengangkat ekstremitas
bawah di atas tingkat jantung dengan tujuan mengurangi edema, meningkatkan
mikrosirkulasi dan pengiriman oksigen, dan penyembuhan ulkus. Di sebuah

penelitian kecil, elevasi kaki meningkatkan Laser Doppler fluks (yaitu, pengaliran
dalam pembuluh darah) 45 percent. Meskipun demikian, ketinggian kaki adalah
yang paling efektif jika dilakukan selama 30 menit, tiga atau empat kali per hari,
durasi pengobatan ini mungkin sulit bagi pasien untuk dilaksanakan dalam
praktek.
DRESSING
Dressing yang sering digunakan dalam kompresi perban untuk
penyembuhan lebih cepat dan mencegah perlekatan dari perban untuk ulkus.
Berbagai dressing yang tersedia, termasuk hydrocolloids (misalnya, Duoderm),
busa, hidrogel, pasta, dan nonadherent sederhana dressings. Sebuah meta-analisis
dari 42 secara acak percobaan terkontrol (RCT) dengan total lebih dari 1.000
pasien menunjukkan tidak ada yang signifikan perbedaan antara tipe dressing.
Selanjutnya, hidrokoloid yang mahal tidak terbukti memiliki penyembuhan yang
signifikan dibandingkan dressing sederhana yang lebih murah. Tanpa bukti yang
jelas untuk mendukung penggunaan dressing di atas yang lain, pilihan dressing
untuk ulkus vena bisa dipertimbangkan oleh biaya, kemudahan aplikasi, dan
pilihan pasien serta dokter.
Pengobatan mekanik
Tekanan negatif topikal, juga disebut penutupan dibantu vakum, telah
terbukti untuk membantu mengurangi kedalaman luka dan volume dibandingkan
dengan gel hidrokoloid dan kasa rejimen untuk luka. Namun, hasil klinis yang
bermakna, seperti waktu penyembuhan, belum pernah terbukti. Saat ini tidak
cukup data berkualitas tinggi untuk mendukung penggunaan tekanan negatif

topikal untuk ulcers. Selain itu, terapi umumnya belum digunakan dalam praktek
klinis karena hambatan dalam mengelola baik tekanan negatif topikal dan
kompresi pada kaki yang terkena.
Obat
Pentoxifylline
Pentoxifylline (Trental) adalah inhibitor agregasi platelet, yang
mengurangi viskositas darah dan, pada gilirannya, meningkatkan sirkulasi mikro.
Pentoxifylline (400 mg tiga kali per hari) telah terbukti efektif sebagai pengobatan
tambahan untuk ulkus vena saat ditambahkan ke kompresi. Pentoxifylline juga
dapat berguna sebagai monoterapi di pasien yang tidak dapat mentoleransi
kompresi bandaging. Efek paling umum yang merugikan, yaitu pada
gastrointestinal (misalnya, mual, muntah, diare, mulas, kehilangan nafsu makan).
Meskipun sejumlah studi mendukung efektivitas sebagai terapi tambahan, dan
mungkin sebagai monoterapi, efektivitas biaya belum ditetapkan.
Aspirin
Seperti terapi pentoxifylline, aspirin (300 mg per hari) dikombinasikan
dengan terapi kompresi telah terbukti dapat meningkatkan penyembuhan ulkus
dan mengurangi ukuran ulkus, dibandingkan dengan Terapi kompresi saja. Secara
umum, menambahkan terapi aspirin untuk perban kompresi dianjurkan dalam
pengobatan ulkus vena selama tidak ada kontraindikasi penggunaannya.
Iloprost
Prostasiklin iloprost merupakan sintetis vasodilator yang menghambat
agregasi platelet. Di satu studi, iloprost intravena (tidak tersedia di Amerika

Serikat) yang digunakan dengan Terapi kompresi elastis secara signifikan

mengurangi waktu penyembuhan ulkus vena dibandingkan dengan placebo.
Namun, obat ini sangat mahal dan tidak ada data yang cukup untuk
merekomendasikan penggunaannya
Zinc
Zinc adalah logam dengan potensi efek antiinflamasi. Terapi zinc oral
telah terbukti menurunkan waktu penyembuhan di pasien dengan sinus pilonidal.
Namun, dalam meta-analisis terbaru dari enam penelitian kecil, oral zinc tidak
berpengaruh bermanfaat dalam pengobatan dari ulcers vena
Antibiotik / Antiseptik
Kolonisasi bakteri dan sekunder infeksi bakteri di ulkus vena
berkontribusi untuk penyembuhan luka yang buruk. Namun, Cochrane review
baru-baru ini 22 RCT dari sistemik dan topikal antibiotik dan antiseptik untuk
pengobatan ulkus vena ditemukan tidak ada bukti bahwa penggunaan rutin
antibiotik oral meningkatkan penyembuhan. Studi membandingkan antibiotik
topikal dan antiseptik, seperti povidone-iodine solusi (Betadine), peroxidebased
persiapan, ethacridine laktat (tidak tersedia di Amerika Serikat), dan mupirocin
(Bactroban), telah menemukan beberapa bukti untuk mendukung penggunaan
antiseptik topikal agen cadexomer yodium (tidak tersedia di Amerika Serikat;
perkiraan dikumpulkan dari dua uji coba menunjukkan tingkat penyembuhan
meningkat pada empat sampai enam minggu dibandingkan dengan plasebo).
Lebih banyak data berkualitas tinggi yang diperlukan untuk lebih mengevaluasi
efektivitas topikal.

Antibiotik oral direkomendasikan untuk mengobati ulkus vena hanya

dalam kasus dugaan selulitis. Diduga osteomyelitis atau penyakit arteri dan
pertimbangan antibiotik intravena untuk mengobati infeksi yang mendasari.
Hiperbarik TERAPI OKSIGEN
Terapi oksigen hiperbarik juga telah diusulkan sebagai terapi tambahan
untuk penyembuhan luka kronis karena potensi anti-inflamasi dan efek
antibakteri, dan manfaatnya dalam penyembuhan ulkus diabetik. Namun, data
yang mendukung penggunaannya untuk ulkus vena terbatas.
Manajemen bedah
Secara keseluruhan, ulkus akut (durasi tiga bulan atau kurang) memiliki
kesempatan 71 sampai 80 persen penyembuhan, sedangkan ulkus kronis hanya
memiliki 22 persen kemungkinan penyembuhan setelah enam bulan dari
treatment. Mengingat tingkat penyembuhan ulkus kronis sangat minim, evaluasi
bedah harus dipertimbangkan pada pasien dengan ulkus vena yang refraktori
untuk terapi konservatif
Debridement
Pengangkatan jaringan nekrotik melalui debridement telah lama
digunakan pada luka untuk meningkatkan penyembuhan. Debridement secara
tajam (misalnya, menggunakan kuret atau gunting), enzimatik, mekanik, biologis
(Yaitu, menggunakan larva), atau autolytic. Namun, belum ada beberapa studi
berkualitas tinggi yang secara langsung mengevaluasi pengaruh debridement
dibandingkan tidak ada perbedaan signifikan pada salah satu jenis debridement.

Selain itu, sebagian luka dengan jaringan nekrotik harus dievaluasi untuk
insufisiensi arteri karena murni ulkus vena jarang perlu banyak debridement.
Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit manusia dapat digunakan untuk pasien dengan
ukuran besar atau refrakter ulkus vena. Hal ini dilakukan dengan autograft (kulit
atau sel yang diambil dari tempat lain yang sama pasien), allograft (kulit atau sel
yang diambil dari orang lain), atau kulit buatan (setara kulit manusia). Namun,
pencangkokan kulit umumnya tidak efektif jika ada persisten edema, yang umum
dengan vena insufisiensi, dan Penyakit vena yang mendasari. Cochrane baru-baru
ini ditemukan beberapa studi berkualitas tinggi untuk mendukung penggunaan
pencangkokan kulit manusia untuk pengobatan ulcers vena.
BEDAH UNTUK insufisiensi vena
Peran operasi adalah untuk mengurangi vena refluks, mempercepat
penyembuhan, dan mencegah ulkus kekambuhan. Pilihan bedah untuk perawatan
insufisiensi vena termasuk ablasi vena saphena; gangguan perforantes vena
dengan endoskopi subfasia operasi; pengobatan vena obstruksi iliac dengan
stenting; dan penghapusan tidak kompeten vena superfisial dengan phlebectomy,
pengupasan, sclerotherapy, atau laser yang therapy.
Dalam satu studi, ablatif vena superfisial operasi mengurangi tingkat
kekambuhan ulkus vena pada 12 bulan lebih dari satu setengah, dibandingkan
dengan kompresi terapi saja. Dalam studi lain, manajemen bedah menyebabkan
tingkat penyembuhan ulkus dari 88 persen, dengan hanya tingkat kekambuhan 13

persen selama 10 bulan. Tidak ada bukti yang menunjukkan keunggulan operasi;
Namun, evaluasi untuk kemungkinan bedah Intervensi harus terjadi di awal.