Laporan Jaga IGD

Pem bim bing :

dr.Bam bang Sugeng,Sp.B
oleh:Elia Purnam a Sari

ID EN TITAS PASIEN

Nama
: Ny. W
Jenis kelamin
: perempuan
Umur
: 45 tahun
Pekerjaan
: ibu rumah tangga
Alamat
: jepara
No RM
: 112.96.03
Tanggal kedatangan :27 Februari
Tempat
: IGD RSISA

AN AM N ESIS
Keluhan Utama:

Benjolan disertai luka di payudara kiri

RPS
Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit,

pasien mengeluh adanya luka pada payudara

kiri. Keluhan disertai dengan nyeri dan keluar
nanah dan darah dari luka tersebut. Keluhan ini
diawali dengan timbulnya benjolan 1 tahun
yang lalu. Mula-mula benjolan itu sebesar
kelereng, kemudian lama-lama membesar
hingga sebesar telur angsa. Kemudian dari
benjolan tersebut timbul luka yang dialami
pasien sekarang. Keluhan juga disertai benjolan
pada ketiak dan dada kiri bagian atas.

 Keluhan tidak disertai dengan demam, sakit

kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, maupun

nyeri pada tulang punggung maupun paha
namun sudah 1 bulan ini pasien terkadang
batuk-batuk kering dan sesak yang hilang
timbul.
Pasien haid pertama pada usia 16 tahun,
siklus 30 hari, teratur. Penderita menikah
pada usia 19 tahun, lalu melahirkan anak
pertama pada usia 20 tahun. Penderita
menyusui anaknya selama 2 tahun. Saat ini
pasien mempunyai 3 orang anak. Riwayat
pemakaian pil KB selama 3 tahun diakui
penderita. Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya disangkal.

RPD:

Pem erikasaan Fisik

Keadaan Umum

PF
Pemeriksaan kepala
Rambut : warna putih beruban, mudah dicabut
Mata : SI -/-, CA +/+, pupil isokor, R.cahaya +/

+
Hidung : tidak ada secret, tidak ada deviasi.
Bibir : mukosa bibir basah, sianosis Gigi : terdapat ada caries
Pemeriksaan leher:
Tidak ada pembesaran KGB, thyroid dan tidak
ada peningkatan JVP

 c. Pemeriksaan thoraks
a. Paru-paru :
Depan:
Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas,
Tampak massa di mammae sinitra (lihat status

Lokalis)
Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak ada krepitasi.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+. Rh -, wh -.
Belakang :
Inspeksi : simetris +/+, tidak ada ketertingaalan nafas.
Palpasi : vokal fremitus normal +/+, tidak teraba massa.
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+, suara tambahan -/

 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : tidak teraba ictus cordis, massa Perkusi : batas jantung : normal, tidak ada

pembesaran
Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal
dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midclavikularis
sinistra
Batas jantung atas : ICS II linea parasternal
sinistra
Pinggang jantung : ICS III parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler

 Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus normal, tidak

ada bunyi tambahan.

Palpasi : Soepel, tidak teraba massa,
defans muscular -, nyeri tekan Perkusi : Tympani seluruh lapang
abdome

Status Lokalis
Pemeriksaan mammae sinistra :
Inspeksi : Tampak massa sebesar telur

angsa mammae sinitra, retraksi +, peau

dorange +, abses +, darah+. Tidak tampak
benjolan axila sinistra
Palpasi : Teraba massa 10x10, terfiksir,
konsistensi keras, permukaan tidak rata,
batas tegas a/r mammae sinistra. Teraba
mass ukuran 3x3, imobile, konsistensi
keras, permukaan licin, batas tegas, axilla
anterior sinistra.

D iagnosis Kerja
Ca mammae sinitra dengan ekstensi

ke kulit mammae sinistra, KGB axilla

sinistra,

Penatalaksanaan
Konservatif
Umum
o Diet biasa
o Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang
dapat dilakukan penderita untuk mendeteksi dini kelainan pada
payudara
Khusus
Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 ampul
Inj. Ketorolac 2x1

Operatif
Biopsy incisi mammae sinistra
Usulan Simple mastektomi, kemoterapi, radioterapi

TERIMAKASIH