SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN

PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI

PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN DAERAH

SP.4 A

KEPADA YTH
KEPALA CABANG UTAMA /
CABANG PT.TASPEN(PERSERO)
DI.
DENPASAR
MELALUI BANK/KANWIL BAKN
II SURABAYA

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1. Nama Lengkap
: Ni Ketut Tantini
2. N I P
: 19590428 198107 2001
3. Jenis kelamin
: Perempuan
4. Tempat dan tanggal lahir
: Klungkung, 28 April 1959
5. Pangkat/Golongan
: Penata Tk.I, III.D
6. Gaji pokok terakhir
: Rp.4.294.100,7. Nomor dan Tempat Surat Keputusan :
Pemberhentian dengan hak pensiun
8. Terhitung mulai tanggal
: 1 Mei 2017
9. Instansi tempat bekerja terakhir : Puskesmas Klungkung II
10. Pernah atau akan menerima
:
Pejabat Negara Eksekutif/Pejabat Negara
Pensiun rangkap yakni
Non Eksekutif /Perintis Kemerdekaan
Republik Indonesia (PKRI )
11. Nomor Pensiun
:
12. Alamat setelah pensiun : Kampung/jalan :
: Kampung/Jalan : Br.Kajekangin
: Desa Tegak
: Kec./Kab.Klungkung
13.Uang pensiun agar dibayarkan di : a. Kantor Cabang Utama /Cabang PT Taspen
( Persero) di.
: b. Kantor Pos $ Giro di..
: c. BANK Pembangunan Daerah ( BPD/BRI)
CAB. Klungkung

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun Pertama, dan Tabungan Hari Tua ( THT ). Apabila
keterangan saya berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya wajib mengganti semua kerugian
kepada PT. TASPEN ( Persero ) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

Mengetahui
Ka.UPT Puskesmas Klungkung II

Semarapura, 5 April 2016

Pemohon
(Tanda tangan/Cap jempol Kiri)

dr. I Km Gede Sentanu Wibawa.S.Ked

NIP.19840418 200902 1 004

Ni Ketut Tantini
NIP.19590428 198107 2001
Coret yang tidak benar

BANG UTAMA /
T.TASPEN(PERSERO)

BANK/KANWIL BAKN

kutif/Pejabat Negara
s Kemerdekaan

apura, 5 April 2016

tangan/Cap jempol Kiri)

90428 198107 2001

ang tidak benar

DEPARTEMEN

LAMPIRAN : DARI SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

: DALAM NEGERI

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP / PEKERJAAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No.
Urut
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
NIP
Pangkat Golongan/Ruang Gaji
Jabatan
Pendidikan
Alamat
Keanggotaan Partai Politik
Ket Tidak terlibat G 30 S / PKI
Riwayat Pekerjaan
Uraian Perubahan-Perubahan
Pangkat / Jabatan dan sbnya
2
CPNS
PNS
Kenaikan Pangkat
Kenaikan Pangkat
Kenaikan Pangkat
Kenaikan Pangkat
Kenaikan Pangkat
Kenaikan Pangkat
Kenaikan Pangkat

NOMOR: 02/SE/1974 TGL 20-2-1974

: Ni Ketut Tantini
: Klungkung, 28 April 1959
: 19590428 198107 2001
: Penata Tk.I, III.D
: Staf Puskesmas Klungkung II
: Sekolah Perawat Kesehatan
: Dsn Kajekangin, Desa Tegak, Klungkung
:::Mulai
Gol
Gaji Pokok
Surat Keputusan/Bukti Pengalaman
dan sampai
Ruang
Pejabat
Nomor
3
4
5
6
7
1/7/1981
II.a Rp. 16.960
Kanwil Depkes Propinsi Bali
3317/Kanwil/VIII/1981
1/6/1983
II.a Rp.21.200
Kanwil Depkes Propinsi Bali
4246 / Kanwil / TU-1/IV/1983
1/10/1984
II.b Rp.26.900
BAKN
00132/Kep./51/85/14
1/10/1988
II.c Rp. 83.000,BAKN
00022/Kep/C.601/88/14
1/10/1992
II.d Rp. 101.400,BAKN
11.14-22/00434/X/1992
1/4/1997
III.a Rp. 308.700,BAKN
11.14-22/46002/Kep/IV/97/T
1/4/2002
III.b Rp. 937.000,Bupati Klungkung
823.3/337/Kepeg
1/4/2005
III.c Rp.1.201.500,- Bupati Klungkung
823.3/00124/IV/KEPEG
1/10/2008
III.D Rp. 2.106.100 Bupati Klungkung
823.3/00080/X/Kepeg

Demikian daftar riwayat pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya apabila dikemudian hari ternyata terdapat keterangan yang tidak benar
maka saya bersedia dituntut dimuka umum
Semarapura, 5 April 2016
Yang Membuat

Ni Ketut Tantini

Ket
Tanggal
8
23/7/1981
5 Juli 1983
14 Maret 1985
18-8-1988
27-02-1993
30-7-1997
8/4/2002
1/4/2005
22-12-2008