Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kabupaten
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I. DATA PEGAWAI :
1. NAMA LENGKAP : SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD
2. NIP : 19610923 198203 1 003
3. Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA/IVa
4. T.M.T Golongan : 01 April 2006
5. Tempat / Tanggal Lahir :Salatiga,23 September 1961
6. Jenis Kelamin : Laki Laki
7. Agama / Kebangsaan : Islam / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl Mahoni,Rt.1/4 Ds.Sari Mulya Kec.Rimbo Ilir
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1982
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : NEGERI
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.5.526.400
14. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 4
16. SK terakhir yang dimiliki : IV/a
17. Masa Kerja Golongan : 31 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 36 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 1 Maret 2018

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

SUYOTO,S.Pd.M.Pd SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD

NIP.196707271989011001 NIP.19610923 198203 1 003
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kab.Tebo
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : BAMBANG YUNI HARTONO, A.Ma.Pd
2. NIP : 19580605 198203 1 007
3. Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA / VI.a
4. T.M.T Golongan : 01 OKTOBERI 2006
5. Tempat / Tanggal Lahir : YOGYAKARTA,05 -06 - 1958
6. Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jln. Bali RT.03 Rw.01 Ds.Giri Purno
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1982
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : NEGERI
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.5.094.300
14. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU PJOK
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :2
16. SK terakhir yang dimiliki : IV/a
17. Masa Kerja Golongan : 31 Tahun 1 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 36 Tahun 1 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 01 Maret 2018

Kabit. Pembinaan Ketenagaan Pegawai yang bersangkutan

SYAFRIAL, SE,M.Si BAMBANG YUNI HARTONO, A.Ma.Pd

NIP.19690901 200012 1 002 NIP. 19580605 198203 1 007
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kec.Rimbo Ilir
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : R U K I N A H , A,Ma.Pd
2. NIP : 19591118 198203 2 O06
3. Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA/IVa
4. T.M.T Golongan : 01 Oktober 2005
5. Tempat / Tanggal Lahir : Sleman ,18 – 11 - 1959
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl.Bali, Rt 03 Rw.01 Ds.Giri Purno
9. T.M.T Capeg : 01 Maret 1982
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : NEGERI
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.4.606.400
14. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :1
16. SK terakhir yang dimiliki : IV/a
17. Masa Kerja Golongan : 31 Tahun 06 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 36 Tahun 00 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 01 Maret 2018

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD R U K I N A H , A, M a. P d

NIP.19610923 198203 1 003 NIP. 19591118 198203 2 006
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kec.Rimbo Ilir
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I.DATA PEGAWAI
1. NAMA LENGKAP : AFRIATI, S.Pd,SD
2. NIP : 19610401 198310 2 001
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pembina IV/a
4. T.M.T Golongan : 01 Oktober 2005
5. Tempat / Tanggal Lahir : Pesisir selatan,01 – 04 - 1961
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jln.Singkep Rt.17Desa Giri Purno
9. T.M.T Capeg : 01 Oktober 1983
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : NEGERI
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
13. Besarnya Penghasilan : 4.479.600
14. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 ( Satu )
16. SK terakhir yang dimiliki : IV/a
17. Masa Kerja Golongan : 29 Tahun 05 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 34 Tahun 05 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 01 Maret 2018

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD AFRIATI, S.Pd,SD,S.Pd,SD

NIP.19610923 198203 1 003 NIP. 1960401 198310 2 001
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kec.Rimbo Ilir
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I. DATA PEGAWAI :
19. NAMA LENGKAP : S U T I M A N, S. P d , S D
20. NIP : 19650201 198901 1 002
21. Pangkat / Golongan Ruang : PEMBINA/IVa
22. T.M.T Golongan : 01 Oktober 2008
23. Tempat / Tanggal Lahir :Wonogiri,01 Pebruari 1965
24. Jenis Kelamin : Laki-laki
25. Agama / Kebangsaan : Islam / INDONESIA
26. Alamat Lengkap : Jl.Anggur 2 ,Desa Karang Dadi
27. T.M.T Capeg : 01 Januari 1989
28. Jenis Kepegawaian : PNS
29. Status Kepegawaian : NEGERI
30. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
31. Besarnya Penghasilan : Rp.4.836.500,-
32. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU
33. Jumlah Keluarga Tertanggung :2
34. SK terakhir yang dimiliki : IV/a
35. Masa Kerja Golongan : 24 Tahun 03 Bulan
36. Masa Kerja Keseluruhan : 29 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 01 Maret 2018

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD S U T I M A N, S. P d , S D

NIP.19610923 198203 1 003 NIP. 19650201 198901 1 002
 Form Model D.K

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kec.Rimbo Ilir
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I. DATA PEGAWAI :
1. NAMA LENGKAP : Muryati, S.Pd,SD
2. NIP : 19841018 201001 2 013
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK.I /IIIb
4. T.M.T Golongan : 01 Oktober 2013
5. Tempat / Tanggal Lahir : Bute,18 Januari 1984
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl.Lombok Rt 13 Rw.3 Ds.Giri Purno Rimbo Ilir
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : NEGERI
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.3.370.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :3
16. SK terakhir yang dimiliki : III/B
17. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 03 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 01 Maet 2018

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD M u r y a t I , S.P d ,S D

NIP.19610923 198203 1 003 NIP.19841018 201001 2 013

Form Model D.K

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kec.Rimbo Ilir
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Eni Nurmawati, S.Pd
1. NIP : 19841031 201101 2 005
2. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda/III A
3. T.M.T Golongan : 01 April 2015
4. Tempat / Tanggal Lahir : Kemini,31 Oktober 1984
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
7. Alamat Lengkap : Smp.Kemini Ds.Sepunggur Batin II Babeko
8. T.M.T Capeg : 01 Januari 2011
9. Jenis Kepegawaian : PNS
10. Status Kepegawaian : NEGERI
11. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
12. Besarnya Penghasilan : Rp.2.864.400,-
13. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU
14. Jumlah Keluarga Tertanggung :2
15. SK terakhir yang dimiliki : III/A
16. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 03 Bulan
17. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 01 Maret 2018

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD Eni Nurmawati, S.Pd

NIP.19610923 198203 1 003 NIP. 19841031 201101 2 005

Form Model D.K

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kec.Rimbo Ilir
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I.DATA PEGAWAI :
1. Nam Lengkap : Heny Isnawati,S.Pd.SD
2. NIP : 19861009 201001 2015
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda/IIIA
4. T.M.T Golongan : 01 April 2015
5. Tempat / Tanggal Lahir : Rimbo Bujang,09 - 10 - 1986
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl.Bengkuang,Ds,Pulung Rejo Kec.Rimbo Ilir
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : NEGERI
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.3.291.500,-
14. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :4
16. SK terakhir yang dimiliki : IIIA
17. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 03 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 01 Maret 2018

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD Heny Isnawati,S.Pd.SD

NIP.19610923 198203 1 003 NIP. 19861009 201001 2015

Form Model D.K

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kec.Rimbo Ilir
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I.DATA PEGAWAI :
1. Nam Lengkap :S U N D A R I
2. NIP : 19790516 201407 2002
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda/IIA
4. T.M.T Golongan : 01 Juli 2014
5. Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta,16 Mei 1979
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl.Timor Rt.09 Rw.02,Ds,Giri Purno Kec.Rimbo Ilir
9. T.M.T Capeg : 01 Juli 2014
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : NEGRI
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.2.808.500,-
14. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :4
16. SK terakhir yang dimiliki : IIA
17. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 03 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 01 Maret 2018

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD S U N D A R I

NIP.19610923 198203 1 003 NIP. 19790516 201407 2002

Form Model D.K

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 107/VIII Giri Purno

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln Singkep Ds.Giri Purno Kec. Rimbo Ilir
Kabupaten Tebo
INSTANSI INDUK*) : Dikbud Kec.Rimbo Ilir
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : FEBRIA SULISTIOWATI

I.DATA PEGAWAI :
1. Nam Lengkap : Ani Astuti ,S.Pd.SD
2. NIP : 19870819 201101 2 008
3. Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda/IIIA
4. T.M.T Golongan : 01 April 2015
5. Tempat / Tanggal Lahir : Pulung Rejo,19 Agustus 1987
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jl. Sipin 1,Ds,Pulung Rejo Kec.Rimbo Ilir
9. T.M.T Capeg : 01 Januari 2011
10. Jenis Kepegawaian : PNS
11. Status Kepegawaian : NEGERI
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP N0 30 TAHUN 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.3.172.000,-
14. Jabatan Struktural / Fungsi : GURU
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :3
16. SK terakhir yang dimiliki : IIIA
17. Masa Kerja Golongan : 04 Tahun 03 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 10 Tahun 03 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan Muara Tebo, 01 Maret 2018

Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan

SAPRI WAHYUDI, S.Pd,SD Ani Astuti ,S.Pd.SD

NIP.19610923 198203 1 003 NIP. 19870819 201101 2 008