SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KE

NAMA INSTANSI : RSUD Kota Padang Panjang

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Tabek Gadang Bukik Kanduang Ganting K
INSTANSI INDUK : Pemerintah Kota Padang Panjang
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFT. GAJI : Bendahawaran gaji RSUD padang panjang

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : dr.ELFI RISALMA PUTERI,SpM
2. NIP : 19790708 200802 2 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Tk.I, III/d
4 TMT Golongan (ruang) : 01-04-2016
5. Tempat/Tanggal Lahir : Padang/ 8 Juli 1979
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. Pinus III no.5 RT 003/006
9. TMT Capeg : 01 Februari 2008
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP/ PNS
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. Nomor 15 Tahun 2019
13. Besarnya Penghasilan : Gaji Pokok Rp. 3.518.100,- Gaji Bersih R
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Muda
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : SK Kenaikan Pangkat III/d.Nomor: 823/15/B
17. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 10 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 12 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (pals
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia menge
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Padang P
Mengetahui/Mengesahkan;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Padang Panjang Pegaw

dr. ARDONI dr.ELFI

NIP.19720513 200501 1 009 NIP.19
 Form Model D.K
1

LUARGA

ota Padang Panjang

p 4.124.700,-

KPSDM-PP/2020

u), saya bersedia

mbalikan semua

anjang, 04 Januari 2021

ai yang bersangkutan

RISALMA PUTERI,SpM
790708 200802 2 001
CATATAN
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
1 Dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
2 Dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
3 Dpb = diperbantukan Dpk = dipekerjakan

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KE

NAMA INSTANSI : RSUD

Kota Padang Panjang
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Tabek Gadang Bukik Kanduang Ganting
K INSTANSI INDUK : Rumah Sakit Kota Padang Panjang
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFT. GAJI : Bendahawaran gaji RSUD padang panjang

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : IDA FITRIANI Amd Kep
2. NIP : 19760926 199603 2 004
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda TK I / IIIb
4. TMT Golongan (ruang) : 01 April 2013
5. Tempat/Tanggal Lahir : Padang /26 September 1976
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. H. Agus Salim No 08 Rt 13
Kel Guguk Malintang Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang
9. TMT Capeg : 01 Maret 1996
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.3.181.300
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
 Form Model D.K
2

LUARGA

ota Padang Panjang

 15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : 823/ 253/ BKPPD-PP/ 2013
17. Masa Kerja Golongan 12 Tahun 01 Bulan
: 14 Tahun 09 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan
:

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (pals
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia menge
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Padang Pa
Mengetahui/Mengesahkan;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Padang Panjang Pegaw

dr. ARDONI
NIP.197202132005011009 197

CATATAN
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
1 Dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
2 Dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
3 Dpb = diperbantukan Dpk = dipekerjakan

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KE

NAMA INSTANSI : RSUD

Kota Padang Panjang
 ok

u), saya bersedia

mbalikan semua

njang, 28 Desember 2015

ai yang bersangkutan

IDA FITRIANI
60926 199603 2 004

Form Model D.K

3

LUARGA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Tabek Gadang Bukik Kanduang Ganting
K INSTANSI INDUK : Rumah Sakit Kota Padang Panjang
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFT. GAJI : Bendahawaran gaji RSUD padang panjang

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : IRZA NOVIA, Amd.Kep
2. NIP : 19771104 199703 2 001
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata / IIIc
4. TMT Golongan (ruang) : 01 April 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Padang Panjang / 04 November 1977
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : jln Syeh M. Djamil No 46 RT 14
Kecamatan Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang
9. TMT Capeg : 10 Maret 1997
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP No. 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.214.700
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 (Tiga) orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : 823/ 36/ BKD-PP / 2015
17. Masa Kerja Golongan : 13 Tahun 01 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 18 Tahun 09 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (pals
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia menge
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Padang Pa
Mengetahui/Mengesahkan;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Padang Panjang Pegaw

dr. ARDONI IRZ

NIP.197202132005011009 NIP. 19

CATATAN
ota Padang Panjang

22

u), saya bersedia

mbalikan semua

njang, 28 Desember 2015

ai yang bersangkutan

A NOVIA, Amd.Kep
771104 199703 2 001
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
1 Dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
2 Dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
3 Dpb = diperbantukan Dpk = dipekerjakan

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KE

NAMA INSTANSI : RSUD

Kota Padang Panjang
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Tabek Gadang Bukik Kanduang Ganting
K INSTANSI INDUK : Rumah Sakit Kota Padang Panjang
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFT. GAJI : Bendahawaran gaji RSUD padang panjang

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : FIRDAWATI NENGSIH, S.Kep
2. NIP : 19770919 200604 2 017
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda / III a
4. TMT Golongan (ruang) : 01-04-2012
5. Tempat/Tanggal Lahir : Indrapura / 19 September 1977
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln Syeh M. Djamil No 52 Rt 06 Padang Pan
Kecamatan Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang
9. TMT Capeg : 01-04-2006
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. Nomor 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.2.959.000
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : _
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : 823/398/ BKD-PP/ 2012
17. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 09 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 14 Tahun 03 Bulan
 Form Model D.K
4 ok

LUARGA

ota Padang Panjang

jang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (pals
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia menge
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Padang Pa
Mengetahui/Mengesahkan;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Padang Panjang Pegaw

dr. ARDONI FIRDA

NIP.197202132005011009 NIP.19

CATATAN
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
1 Dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
2 Dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
3 Dpb = diperbantukan Dpk = dipekerjakan

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KE

NAMA INSTANSI : RSUD

Kota Padang Panjang
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Tabek Gadang Bukik Kanduang Ganting
K INSTANSI INDUK : Rumah Sakit Kota Padang Panjang
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFT. GAJI : Bendahawaran gaji RSUD padang panjang
u), saya bersedia
mbalikan semua

njang, 28 Desember 2015

ai yang bersangkutan

WATI NENGSIH, S.Kep

770919 200604 2 017

Form Model D.K

5

LUARGA

ota Padang Panjang

 DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : YONI WILDA, Amd.Kep
2. NIP : 19760408 200312 2 003
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda Tk I/ IIIb
4. TMT Golongan (ruang) : 01 Oktober 2004
5. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 03 April 1958
6. Jenis Kelamin : perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jln. KH Ahmad Dahlan Kel Gumala
Kecamatan Padang Panjang Timur
Kota Padang Panjang
9. TMT Capeg : 01 Maret 1986
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. Nomor 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 5.000.600,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Direktur Bidang Pembinaan dan UKS
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3(Tiga) Orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : Sk KGB no.822/03/Porbudpar/KGB/II/2014
17. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 08 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 28 Tahun 08 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (pals
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia menge
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Padang Pa
Mengetahui/Mengesahkan;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Padang Panjang Pegaw

dr. ARDONI YO
NIP.197202132005011009 NIP.19

CATATAN
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
1 Dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
2 Dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
u), saya bersedia
mbalikan semua

njang, 28 Desember 2015

ai yang bersangkutan

NI WILDA Amd.Kep
760408 200312 2 003
 3 Dpb = diperbantukan Dpk = dipekerjakan

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KE

NAMA INSTANSI : RSUD

Kota Padang Panjang
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Tabek Gadang Bukik Kanduang Ganting
K INSTANSI INDUK : Rumah Sakit Kota Padang Panjang
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFT. GAJI : Bendahawaran gaji RSUD padang panjang

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ns.DONA.S.Kep
2. NIP : 19820208 200604 2 010
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda Tk. I / IIIb
4. TMT Golongan (ruang) : 01 April 2015
5. Tempat/Tanggal Lahir : Padang Panjang/ 08 februari 1982
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jorong Kayutanduk Nagari Aie angek
Kecamatan X Koto
Kabupaten Tanah Datar
9. TMT Capeg : 1-Apr-06
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. Nomor 30 Tahun 2015
13. Besarnya Penghasilan : Rp.2.810.200
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat RSUD Padang Panjang
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : SK No.821.2/302/BKD-PP/2013
17. Masa Kerja Golongan : 28 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 09 tahun 08 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (pals
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia menge
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
 Form Model D.K
6

LUARGA

ota Padang Panjang

u), saya bersedia

mbalikan semua
Padang Pa
Mengetahui/Mengesahkan;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Padang Panjang Pegaw
 dr. ARDONI
NIP.197202132005011009 NIP.19

CATATAN
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
1 Dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
2 Dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
3 Dpb = diperbantukan Dpk = dipekerjakan

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KE

NAMA INSTANSI : RSUD

Kota Padang Panjang
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Tabek Gadang Bukik Kanduang Ganting K
INSTANSI INDUK : Rumah Sakit Kota Padang Panjang
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFT. GAJI : Bendahawaran gaji RSUD padang panjang

DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : UMMUL KHAIR VISTA, A.Md.Kep
2. NIP : 19800513 201001 2 012
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda/ IIIa
4. TMT Golongan (ruang) : 01 Oktober 2015
njang, 28 Desember 2015

ai yang bersangkutan

Ns.DONA, Skep
820208 200604 2 010

Form Model D.K

7

LUARGA

ota Padang Panjang

5. Tempat/Tanggal Lahir Koto Baru/ 13-05-1980
:
6. Jenis Kelamin Perempuan
:
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl. Abdul Hamid Hakim No 12 Pasar Usang
Kecamatan Padang Panjang Barat
Kota Padang Panjang
9. TMT Capeg : 01 Januari 2010
10. Jenis Kepegawaian : PNSD II
11. Status Kepegawaian : PEGAWAI TETAP
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. Nomor 30 Tahun 2015
 13. Besarnya Penghasilan : Rp. 2.534.000,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat RSUD Kota Padang Panjang
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 orang
16. SK Terakhir Yang Dimiliki : 823/209/BKD_PP/ 2015
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 09 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 05 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (pals
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia menge
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Padang Pa
Mengetahui/Mengesahkan;
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Padang Panjang Pegaw

dr. ARDONI UMMUL

NIP.197202132005011009 NIP 19

CATATAN
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs. Mendapat pembinaan
Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
1 Dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
2 Dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
3 Dpb = diperbantukan Dpk = dipekerjakan
u), saya bersedia
mbalikan semua

njang, 28 Desember 2015

ai yang bersangkutan

KHAIR VISTA,Amd.Kep
800513 201001 2012
 I
l

I I

I
28
9
10
11

28
1 1
12 ke bawah belum oke

25
13
12
I I
14
 l I

I
l

I I
15

25
I
l
16
1 1
I

r
1
 I
l

1 1
17

28
18
I

I
31

19
1 1

I I
1 1
r r

I
20
21
22

8
23
 1 l

I
l

1 1

1
I
24
 I
l

I I

I
25
26
1 1
r r
I
27
28
I I
29
 I
l

I I

I I
30
I I
31

8
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK

1 AVERUS RESPUBLIKANO Batu sangkar 9/1/1970 1.37104E+15

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK

1 Putri Marryam Faheera Padang 25 Oktober 2013 AK

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK

1 Yandri Padang 11-Sep-72

 PEKERJAAN TANGGAL
ISTERI/SUAMI KETERANGAN / PENGH
PERKAWINAN
Wiraswasta 11/25/2011 1

mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji tidak

masuk dalam daftar gaji

DARI ISTERI/ TUNJANGAN SUDAH/BELUM SEKOLAH/KULIAH

JENIS KELAMIN
SUAMI Ke DAPAT/TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK
Pertama Perempuan Dapat Belum Belum Sekolah

PEKERJAAN TANGGAL
ISTERI/SUAMI ke KETERANGAN / PENGH
PERKAWINAN
WIRASWASTA 2-Sep-01 PERTAMA
ASILAN / B1

PUTUSAN PENGA
DILAN (KHUSUS A1)

ASILAN / B1
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK

1
2
3

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK

1 Armizul Padang Panjang 21-06-1970

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji tidak
masuk dalam daftar gaji

DARI ISTERI/ TUNJANGAN SUDAH/BELUM SEKOLAH/KULIAH

JENIS KELAMIN
SUAMI Ke DAPAT/TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK

PEKERJAAN TANGGAL
ISTERI/SUAMI ke KETERANGAN / PENGH
PERKAWINAN
WIRASWASTA 07-DES-2012 KEDUA

mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

 PUTUSAN PENGA
DILAN (KHUSUS A1)

ASILAN / B1
 Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK

1 Dhyo Resky Irwanda Padang Panjang 14/03/1999 AK

2 Nada Shyfa Zahira Padang Panjang 4/6/2004 AK
3

DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK

1 Hendri Jihadul Barkah Solok 05-oktober-1971 19711005 199803 1 004

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK

1 Quinta Zahra Ainurrahmah Padang Panjang 27/10/2002 AK

2 Raisha Nazhifah Padang Panjang 15/03/2007 AK
3 Khaira Izzati Barkah Padang Panjang 8/10/2011 AK
tidak masuk dalam daftar gaji

DARI ISTERI/ TUNJANGAN SUDAH/BELUM SEKOLAH/KULIAH

JENIS KELAMIN
SUAMI Ke DAPAT/TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK
Pertama laki-laki dapat Belum Belum sekolah
pertama Perempuan dapat belum belum sekolah

PEKERJAAN TANGGAL
ISTERI/SUAMI ke KETERANGAN / PENGH
PERKAWINAN
PNS 2 Juni 2001 PERTAMA

mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji tidak

masuk dalam daftar gaji

DARI ISTERI/ TUNJANGAN SUDAH/BELUM SEKOLAH/KULIAH

JENIS KELAMIN
SUAMI Ke DAPAT/TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK
Pertama Perempuan Tidak Belum Belum Sekolah
pertama Perempuan Tidak Belum Belum Sekolah
Pertama Perempuan Tidak Belum Belum Tidak
 PUTUSAN PENGA
DILAN (KHUSUS A1)

ASILAN / B1

PUTUSAN PENGA
DILAN (KHUSUS A1)
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK

1 Handi Fitrus Pariaman 12-Feb-73

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK

1 Naila Muazhara Bukittinggi 11/5/2003 AK

2 Imam Zainul Muthi Padang Panjang 15/01/2008 AK
3 Shadiq El Muthi Padang Panjang 19/04/2012 AK
 PEKERJAAN TANGGAL
ISTERI/SUAMI ke KETERANGAN / PENGH
PERKAWINAN
WIRASWASTA 7Juni 2002 PERTAMA

mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji tidak

masuk dalam daftar gaji

DARI ISTERI/ TUNJANGAN SUDAH/BELUM SEKOLAH/KULIAH

JENIS KELAMIN
SUAMI Ke DAPAT/TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK
Pertama Perempuan dapat Belum Belum sekolah
pertama laki laki dapat belum belum sekolah
Pertama laki laki dapat Belum Belum tidak
ASILAN / B1

PUTUSAN PENGA
DILAN (KHUSUS A1)
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK

1 Novisi Indra Padang Panjang 09 oktober 1977

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK

1 Adina Raisya Claresta Padang Panjang 29/ 05/2008 AK

2 Adina Zivana Calysta Padang Panjang 5/1/2013 AK
3
 PEKERJAAN TANGGAL
ISTERI/SUAMI ke KETERANGAN / PENGH
PERKAWINAN
WIRASWASTA 19 Juli 2007 PERTAMA

mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji tidak

masuk dalam daftar gaji

DARI ISTERI/ TUNJANGAN SUDAH/BELUM SEKOLAH/KULIAH

JENIS KELAMIN
SUAMI Ke DAPAT/TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK
Pertama Perempuan dapat Belum Belum sekolah
pertama Perempuan dapat belum belum sekolah
ASILAN / B1

PUTUSAN PENGA
DILAN (KHUSUS A1)
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

NO NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK

1 Jhoni Saputra Pariaman 2-Feb-80

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
Anak kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi

NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK

1 M.Shiffan Viggo Hafuza Padang Panjang 28/02/2011 AK

2 Abid Ebrahim Gaozhan Padang Panjang 9/7/2015 AK
3
 PEKERJAAN TANGGAL
ISTERI/SUAMI ke KETERANGAN / PENGH
PERKAWINAN
WIRASWASTA 5-Juni-2009 PERTAMA

mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji tidak

masuk dalam daftar gaji

DARI ISTERI/ TUNJANGAN SUDAH/BELUM SEKOLAH/KULIAH

JENIS KELAMIN
SUAMI Ke DAPAT/TIDAK KAWIN BEKERJA TIDAK
Pertama laki-laki dapat Belum Belum tidak
pertama laki laki belum belum belum tidak
ASILAN / B1

PUTUSAN PENGA
DILAN (KHUSUS A1)