SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Kesuma Bangsa Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) :
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :

9. TMT.Capeg :
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokok ………………………
13. Besarnya penghasilan :
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK.Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
Masa kerja keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda,

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

…………………………………… ……………………………………

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : dr.Ranirosanti
2. N I P : 19690328 200003 2 004
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Pembina IVA
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) : 1-Oct-16
5. Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 28 Maret 1969
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.PM.Noor Perum Bumi Sempaja

9. TMT.Capeg : 1 Maret 2000

10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokok Rp.3.832.800,-
13. Besarnya penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Puskesmas / Dokter
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK.Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Pangkat Gol IV
17. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 2 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 17 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda, 31 Desember 2018

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

dr.Ranirosanti dr.Ranirosanti

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Faujiah,S.Sos
2. N I P : 19641012 198903 2 010
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata TK.I III/D
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) : 1-Apr-16
5. Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 12 Oktober 1964
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.Danau Semayang No.85 Rt.23 Kel.SPL

9. TMT.Capeg : 1-Mar-89
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokokp.3.912.600,-
13. Besarnya penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Ka.Sub.Tata Usaha / -
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK.Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Pangkat Gol.IIID
17. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 8 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 29 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda, 31 Desember 2018

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

dr.Ranirosanti Faujiah,S.Sos

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Norsiti
2. N I P : 19640202 198603 2 019
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata TK.I III/d
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) : 1-Apr-09
5. Tempat / Tanggal Lahir : Sanga-Sanga, 2 Februari 1964
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Perum Villa Tamara K2 No.12A

9. TMT.Capeg : 1-Mar-86
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokok Rp.4.162.900,-
13. Besarnya penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : - / Perawat Penyelia
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : -
16. SK.Terakhir yang dimiliki : SK KGB
17. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 8 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 32 Tahun 9 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda, 31 Desember 2018

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

dr.Ranirosanti Norsiti

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Catur Nugrahani
2. N I P : 19690309 198912 2 001
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata TK.I III/d
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) : 1-Oct-16
5. Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 9 Maret 1969
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.Gurami Rt.002 Kel.Sungai Dama
Samarinda

9. TMT.Capeg : 1-Dec-89
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokok Rp. 3.793.100,-
13. Besarnya penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : - / Perawat Penyelia
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
16. SK.Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Pangkat IIID
17. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 2 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 29 Tahun

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda, 31 Desember 2018

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

dr.Ranirosanti Catur Nugrahani

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Ida Hayati
2. N I P : 19681113 198911 2 001
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata IIIc
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) : 1-Oct-16
5. Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 13 Nopember 1968
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.Mugirejo Rt.012 Kel.Mugirejo Samarinda

9. TMT.Capeg : 1-Nov-89
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokok Rp. 3.639.200,-
13. Besarnya penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : - / Perawat Penyelia
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
16. SK.Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Pangkat Gol.III
17. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 2 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 29 Tahun 0 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda, 31 Desember 2018

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

dr.Ranirosanti Ida Hayati

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Asmawati,SKM
2. N I P : 19750517 199803 2 004
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata IIIc
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) : 1-Oct-12
5. Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 17 Mei 1979
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.Perum PKL Blok.D No.367 Rt.11 Kel.Sungai Kapih
Samarinda

9. TMT.Capeg : 1-Mar-98
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji PokokRp.3.226.700,-
13. Besarnya penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : - / Sanitarian Muda
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang
16. SK.Terakhir yang dimiliki : SK KGB
17. Masa Kerja Golongan : 6 Tahun 2 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 20 tahun 9 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda, 31 Desember 2018

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

dr.Ranirosanti Asmawati,SKM

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Mariatul Kibtiah,SKM
2. N I P : 19790827 200502 2 005
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata III/c
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) : 1-Apr-18
5. Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 27 Agustus 1979
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.P.Bendahara No.12 Rt.007 Kel.Mesjid
Samarinda Seberang

9. TMT.Capeg : 1-Feb-05
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokok Rp.3.315.900,-
13. Besarnya penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Pengadministrasi Keuangan / -
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 1 orang
16. SK.Terakhir yang dimiliki : Kenaikan Pangkat Gol IIIc
17. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 8 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 13 Tahun 10 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda, 31 Desember 2018

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

dr.Ranirosanti Mariatul Kibtiah,SKM

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : Rika Maulita,A.Md.Farm
2. N I P : 19871111 201001 2 009
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) : Penata Muda IIIa
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) : 1-Oct-16
5. Tempat / Tanggal Lahir : Tenggarong, 11 Nopember 1987
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.KS Tubun Gg.4 No.23 RT.005 Kel.Dadi Muylya
Samarinda

9. TMT.Capeg :
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokok Rp. 2.696.200,-
13. Besarnya penghasilan : -
14. Jabatan Struktural / Fungsional : - / Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 org
16. SK.Terakhir yang dimiliki : SK. KGB
17. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 2 Bulan
Masa kerja keseluruhan : 8 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda, 31 Desember 2018

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

dr.Ranirosanti Rika Maulita,A.Md.Farm

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) :
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :

9. TMT.Capeg :
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokok ………………………
13. Besarnya penghasilan :
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK.Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
Masa kerja keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda,

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

…………………………………… ……………………………………

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UPT. PUSKESMAS SAMARINDA KOTA

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl.Bhayangkara No.4 Samarinda
INSTANSI INDUK : Dinas Kesehatan Kota Samarinda
BENDAHARAWAN / PEMBUAT DAFTAR GAJI : Marwati / Seprianus, SE
I.DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat / Golongan ( Ruang ) :
4. T.M.T. Golongan ( Ruang ) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :

9. TMT.Capeg :
10. Jenis kepegawaian : Pejabat Negara/PNSP/PNSD.DPB I/PNSP dpb II/PNSP
Dpk II/PNSD/ I /PNSD I dpb II/PNSD dpk II PNSD II /
PNS dpb Instansi lain (Swasta) PNSD dpb Pusat /
PNSD dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian : Capeg./ Peg.Tetap / MPP /Pens.Uang tunggu Peg.
Scorsing Cuti luar Tanggungan Negara perusahaan
Daerah Peg.Sementara ( Prusahaan daerah ) Peg.
Bulanan Pensiun Peg.Negeri dpk Jabatan Semula.
12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP no 30 tahun 2015, Gaji Pokok ………………………
13. Besarnya penghasilan :
14. Jabatan Struktural / Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK.Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan :
Masa kerja keseluruhan :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang - Undang yang berlaku dan saya bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mensyahkan Samarinda,

PIMPINAN Pegawai yang bersangkutan

…………………………………… ……………………………………

Catatan :
* ) Instansi Induk : Adalah Instansi asal dan dari mana Pegawai ybs mendapat
Pembinaan kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb.I/II diperbantukan pada Daerah TK.I/II.
- dpk.I/II diperkerjakan pada Daerah TK.I/II.
- dpb : diperbantukan dpk : dipekerjakan
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K. Pekerjaan

1 Firdaus Hade Bone 05 Desember 1966 6472040512660000 Swasta

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari
Status Jenis
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Istri/Suami
Anak Kelamin
ke
1 Maulid Sidiq Samarinda 12 September 1993 AK 1 LK
2 Muhammad Ikhsan Samarinda 24 Desember 1996 AK 1 LK
3 Milzam Zakwan Abqari Samarinda 17 Februari 2010 AK 1 LK
EGAWAI )

Tanggal Istri / Suami

Pekerjaan Penghasilan
Perkawinan Ke
Swasta 10/27/1991 1 -

diri dan masuk dalam daftar gaji.

Dapat Putusan
Sudah / Belum Masih / tidak
tidak Pengadilan
Kawin Bekerja Sek./Kuliah
Tunjangan (Khusus)
Tidak Belum Kuliah
Dapat Belum Kuliah
Dapat Belum Sekolah
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K. Pekerjaan

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari
Status Jenis
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Istri/Suami
Anak Kelamin
ke
1
2
EGAWAI )

Tanggal Istri / Suami

Pekerjaan Penghasilan
Perkawinan Ke
10/23/1988

diri dan masuk dalam daftar gaji.

Dapat Putusan
Sudah / Belum Masih / tidak
tidak Pengadilan
Kawin Bekerja Sek./Kuliah
Tunjangan (Khusus)
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K. Pekerjaan

1 Fazriansyah Samarinda 23 Februari 1988 Wiraswasta

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari
Status Jenis
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Istri/Suami
Anak Kelamin
ke
1
2
EGAWAI )

Tanggal Istri / Suami

Pekerjaan Penghasilan
Perkawinan Ke
Wiraswasta 6/21/2014 1

diri dan masuk dalam daftar gaji.

Dapat Putusan
Sudah / Belum Masih / tidak
tidak Pengadilan
Kawin Bekerja Sek./Kuliah
Tunjangan (Khusus)
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K. Pekerjaan

1 Gunawan Samarinda 05 November 1984 6472030611840000 PNS

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari
Status Jenis
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Istri/Suami
Anak Kelamin
ke
1 AtiqahDaria Sakhi Samarinda 23 Mei 2012 AK 1 P
2
EGAWAI )

Istri / Suami
Pekerjaan Tanggal Perkawinan Penghasilan
Ke
PNS 25 Nopember 2010 1

diri dan masuk dalam daftar gaji.

Dapat
Putusan
tidak Sudah / Belum Masih / tidak
Pengadilan
Tunjanga Kawin Bekerja Sek./Kuliah
(Khusus)
n
DPT Belum Sekolah
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K. Pekerjaan

1 Yusdiansyah,A.Md Samarinda 10 Februari 1978 6472041002780000 PNS

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari
Status Jenis
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Istri/Suami
Anak Kelamin
ke
1 Farras Athifah Muzayyanah Samarinda 29 Desember 2004 AK 1 P
2 Farhat Ahmad Mubarraq Samarinda 30 Desember 2007 AK 1 L
3 Farrisya Afiqah Muzayyanah Samarinda 18 Oktober 2013 AK 1 p
EGAWAI )

Tanggal Istri / Suami

Pekerjaan Penghasilan
Perkawinan Ke
PNS 7 Desember 2003 1

diri dan masuk dalam daftar gaji.

Dapat Putusan
Sudah / Belum Masih / tidak
tidak Pengadilan
Kawin Bekerja Sek./Kuliah
Tunjangan (Khusus)
DPT Belum sekolah
DPT Belum sekolah
TDK Belum sekolah
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K. Pekerjaan

1 Robby George Scheneider Samarinda 28 Mei 1958 6472032605380000 PENS PNS

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari
Status Jenis
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Istri/Suami
Anak Kelamin
ke
1 Dinanti Darachyintia Schneider Samarinda 27 September 1995 AK 1 P
2
EGAWAI )

Tanggal Istri / Suami

Pekerjaan Penghasilan
Perkawinan Ke
PENS PNS 10/13/1985 1

diri dan masuk dalam daftar gaji.

Dapat Putusan
Sudah / Belum Masih / tidak
tidak Pengadilan
Kawin Bekerja Sek./Kuliah
Tunjangan (Khusus)
Tidak Bekerja sdh selesai
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K. Pekerjaan

1 - - - - - -

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari
Status Jenis
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Istri/Suami
Anak Kelamin
ke
1 - - - - - -
2
EGAWAI )

Tanggal Istri / Suami

Pekerjaan Penghasilan
Perkawinan Ke
- - - -

diri dan masuk dalam daftar gaji.

Dapat Putusan
Sudah / Belum Masih / tidak
tidak Pengadilan
Kawin Bekerja Sek./Kuliah
Tunjangan (Khusus)
- - - -
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K. Pekerjaan

1 Didi Irwadi Samarinda 04 Desember 1966 6472050412660000 PNS

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari
Status Jenis
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Istri/Suami
Anak Kelamin
ke
1 Alya Hanifah Irwadi Samarinda 03 Desember 2002 AK 1 P
2
EGAWAI )

Tanggal Istri / Suami

Pekerjaan Penghasilan
Perkawinan Ke
PNS 6/3/1999 1

diri dan masuk dalam daftar gaji.

Dapat Putusan
Sudah / Belum Masih / tidak
tidak Pengadilan
Kawin Bekerja Sek./Kuliah
Tunjangan (Khusus)
Tidak Belum Sekolah
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

No. Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K. Pekerjaan

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Dari
Status Jenis
No. Nama Anak Tempat Lahir Tanggal Lahir Istri/Suami
Anak Kelamin
ke
1
2
EGAWAI )

Tanggal Istri / Suami

Pekerjaan Penghasilan
Perkawinan Ke

diri dan masuk dalam daftar gaji.

Dapat Putusan
Sudah / Belum Masih / tidak
tidak Pengadilan
Kawin Bekerja Sek./Kuliah
Tunjangan (Khusus)