Form Model D.

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
:
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI :

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan (Ruang) :
4. TMT Golongan (Ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :

9. T.M.T Capeg :
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP
dpk. I / PNSP dpk. II / PNSD I / PNSD I dpb II / PNSD dpk
II/PNSD II/PNS dpb.inst lain (swasta) PNS dpk.inst.lain
(swasta)/PNSD dpb. Pusat/PNSD dpk. Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu/Peg. Scorsing
Cuti Luar Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah)/Peg.
Sementara ( Perusahaan Daerah ) / Peg. Bulanan ( Pens. Peg.
Negeri dpk.jabatan semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : G. Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp
14. Jabatan Struktural/Fungsi :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : CIANJUR, 3 JANUARI 2022

Kepala Instansi, Pegawai Yang Bersangkutan,

( ............................................... ) ( ............................................ )
NIP : ................................... NIP : .................................

Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
 Dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
 Dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
 Dpb, = diperbantukan, dpk, = dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTRI/SUAMI PENGHASILAN

NO NAMA ISTRI/SUAMI NIP / NIK PEKERJAAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE / BULAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

DARI JENIS DAPAT/ SUDAH / BELUM PUTUSAN

TEMPAT TANGGAL STATUS MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK ISTRI/ KELA TIDAK PENGADILAN
LAHIR LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA SEK/KULIAH
SUAMI KE MIN TUNJ (KHUSUS Aa)