FORM MODEL D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :

INSTANSI INDUK :
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI :

DATA PEGAWAI :

1. Nama Lengkap :
2. NIP : /
3. Pangkat/Golongan (ruang) :
4. TMT Golongan (ruang) :
5. Tempat, Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita *)
7. Agama / Kebangsaan : /
8. Alamat : Jl
RT RW
Desa / Kelurahan *)
Kecamatan
Kabupaten / Kota *)
9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD / PNSD
dpb / PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb
Pusat/ / PNS dpk Pusat *)
11. Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Seorising / Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg. Bulanan
( Pens. Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP. No. 30 Tahun 2015, Gaji Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan : Rp.
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jmlh Keluarga Tertanggung : ( ) orang
16. SK. Terakhir yang Dimiliki : Nomor :
Tanggal :
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

………………………,…………………………………
Mengetahui / Mengesahkan : Pegawai Yang Bersangkutan,
KEPALA INSTANSI

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
NIP.19650909 198603 1 008 NIP.19650909 198603 1 008

Catatan:
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian langsung
mapupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu.
dpb. I/II diperbantukan pada daerah Tk. I/II
dpk. I/II dipekerjakan pada daerah Tk. I/II
dpb = diperbantukan dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI / ISTRI
TANGGAL ISTRI / PENGHASILAN
NO. NAMA SUAMI / ISTRI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP. / NIK. PEKERJAAN
PERKAWINAN SUAMI KE PER BULAN

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak yang yang seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ), yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung ( ak ), Anak Tiri ( at ), Anak Angkat ( aa ), yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI ISTRI / DAPAT / SUDAH / MASIH / PUTUSAN

NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK SUAMI KE JENIS KELAMIN TIDAK BELUM TIDAK SEK / PENGADILAN
TUNJANGAN KAWIN KULIAH ( KHUSUS aa )