Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA SKPD (UNIT KERJA) : KORWILCAM BIDANG PENDIDIKAN KEC. KALIWUNGU

ALAMAT LENGKAP : JL. PRAMUKA NO.5 TELP (0294) 381556

INSTANSI INDUK : PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL

BENDAHARA PEMBANTU GAJI : ABDUL JAMAL / BUDI SULISTIYOWATI, S.Sos
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap :
2. NIP / NPWP : /
3. Pangkat Golongan/Ruang :
4. TMT Golongan/ruang :
5. Tempat, Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin : L/P
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
: Rt Rw
Desa.
Kecamatan
Kab
9. TMT Capeg :
10. Jenis Kepegawaian : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb / PNS dpk / PNSD //PNSD
dpb / PNSD dpk / PNS dpb instansi lain (swasta) / PNS dpb
instansi lain (swasta) / PNS dpb Pusat / PNS dpk Pusat *)
11. Status Kepegawaian : Capeg / Pegawai Tetap / MPP / Pen. Uang Tunggu / Peg.
Seorising / Cuti Luar Tanggungan Negara / Peg. Bulanan (Pens.
Peg. Negeri dpk. Jabatan semula)
12. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019, Gaji Pokok Rp.
13. Besarnya Penghasilan Bruto : Rp.
14. Jabatan Struktural / Fungsional *) :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : ( ) orang
16. SK terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), Saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya

Mengetahui / Mengesahkan Kendal, 03 Januari 2022

Koordinator Wilayah Kecamatan Bidang Pendidikan Pegawai Yang Bersangkutan
Kecamatan Kaliwungu

HENI SURYANI, S.Pd., M.Pd .................................................

NIP. 19681203 198806 2 001 NIP.
Catatan:*) Coret yang tidak perlu
 DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI

A. KAWIN SYAH DENGAN SUAMI / ISTERI

NO NAMA SUAMI / ISTRI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN TANGGAL SUAMI / ISTRI PENGHASILAN
PERKAWINAN KE PER BULAN
1

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak yang seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu:
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji

DARI DAPAT/ SUDAH/BELUM MASIH/ PUTUSAN

NO NAMA ANAK TEMPAT TANGGAL STATUS ISTERI/ JENIS TIDAK TIDAK PENGADILAN
KAWIN BEKERJA
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN TUNJ SEK/ (KHUSUS aa)
KE KULIAH
1