RAUDHATUL ATHFAL (RA)

PERWANIDA I PALEMBANG
Jl. Sako Raya Lr. Aman No. 560 RT 10/04 KecSako Palembang 30163
Telp. 08127863462 email :perwanidasatu_Plg@yahoo.com

Nomor : 03 September2021
Sifat : Biasa
Hal : Permohonan Izin Pembelajaran Tatap Muka Terbatas

Kepada : Yth. Bapak Kepala Kantor Kemenag Kota Palembang

di
Palembang

Sesuai dengan surat edaran Diknas Nomor : 420/1933/Disdik/2021, mengenai

Pembelajaran Tatap Muka Secara Terbatas TP. 2021/2022 Tanggal ; 17 Juni 2021, dan edaran
dari Kemenag Kota Nomor : 1987/Kk.06.05.02/PP.07.6/08/2021, tanggal 1 Agustus 2021, maka
dengan ini kami dari RA Perwanida 1 Palembang mengajukan permohonan izin untuk
melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Secara Terbatas dengan sistem shift dan Pembelajaran
Jarak Jauh (PJJ) dengan tetap menerapkan aturan dan protokol kesehatan dimasa Covid-19.
Demikian surat permohonan ini dibuat sebagaimana mestinya semoga bapak
dapat mengabulkannya, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Palembang, 03 September 2021

Kepala RA Perwanida 1 Palembang

Lingga Eka Dariska, S.Pd.I

Nip 198512282005012002
 RAUDHATUL ATHFAL (RA)
PERWANIDA I PALEMBANG
Jl. Sako Raya Lr. Aman No. 560 RT 10/04 KecSako Palembang 30163
Telp. 08127863462 email :perwanidasatu_Plg@yahoo.com

Surat Pernyataan
Nomor:

DenganHormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Lingga Eka Dariska, S.Pd.I

NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : RA Perwanida I Palembang

Denganinimenyatakanbahwa RA Perwanida 1 Palembang Siap melaksanakan

pembelajaran secara tatap muka terbatas pada tahun 2021/2022 dengan mematuhi
mengikuti Protokol Kesehatan Covid-19 Pembelajaran Secara tatap Muka terbatas,
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Persetujuan Komite Sekolah

2. Standar Pelaksanaan Pencegahan Covid-19 di sekolah
3. SK Satgas Penangan Covid-19
4. Daftar Guru dan tendik yang telah melaksanakan vaksin Covid-19
5. Rekafitulasi jumlah sisswa yang telah mendapati izin dari orang tua/wali siswa
mengikuti PTM terbatas
6. Photo-photo sarana/ prasana pendukung Protokol kesehatan
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana
semestinya

Palembang, Palembang 2021

Pengawas Pembina Kepala RA Perwanida 1

Materai 10000

Hj Sumalihah, M.Pd. Lingga Eka Dariska, S. Pd. I

Nip Nip

Mengetahui,
Kasi Pendidikan Madrasah Kemenag Kota Palembang

H. Untung Gutmir, S.Pd. MM

NIP : 196904011997031003
 RAUDHATUL ATHFAL (RA)
PERWANIDA I PALEMBANG
Jl. Sako Raya Lr. Aman No. 560 RT 10/04 KecSako Palembang 30163
Telp. 08127863462 email :perwanidasatu_Plg@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN SEKOLAH

Saya yang bertandatangandibawahini :

NamaLengkap :………………..
Pekerjaan :.……………….
Alamat : ……………….
Nomor HP/telpon : ……………….

Adalah ketua Komite ………………………… Dengan ini menyatakan bahwa

1. KomiteSekolahpadaperinsipnyamemberiizinkepadasekolah……………
untukmelaksanakankombinasipembelajarantatapmukadanbelajardarirumahpada
semester Genab 2021/2022

2. Dalampelaksanaantatapmukasekolah…………………… agar mempedomani :

a. PanduanpenyelenggaraanpembelajarandimasapendemiDorona virus Disease
2019 (COVID-19 )
sesuaidengankeputusanBersamaMenteriPendidikanKebudayaanRisetdanTek
nolog, Menteri Agama, MenteriKesehatandanMenteridalamNegeriNomor
03/KB/2021, 384 tahun 2021, HK.01.08/Menkes/4242/2021, 440-717 Tahun
2021, Tanggal 30 Maret 2021
b. ProtokolKesehatanPencegahan Covid-19 sekolah……………………..
berupaProtokolKesehatandarirumahkesekolahProtokolkesehatanselama
KBM atauberadadisekolahdanprotokolkesehatandarisekolahkerumah
Demikianlahsuratpernyataaninidibuatdengansebenarnyauntukdapatdipergunakansebag
aimanamestinya
Palembang, Juni 2021
KomiteSekolah

Materai 10.000