INSTRUMEN PERSIAPAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR ( KBM )

MASA PANDEMI COVID-19

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

RESPONDEN

NAMA : ............................................................................

NIP : ............................................................................

JABATAN : ............................................................................

MADRASAH : ............................................................................

KAB/KOTA : ............................................................................

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALEMBANG

TAHUN 2021

INSTRUMEN PERSIAPAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR ( KBM )

MASA PANDEMI COVID-19
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
PETUNJUK PENGISIAN
1. Pemantauan ini bertujuan untuk menjaring informasi dari Bapak/Ibu/Saudara tentang
pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Masa Pandemi Covid-19.
2. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai bahan masukan bagi kebijakan pelaksanaan
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) Masa Pandemi di masa mendatang.
3. Berilah Tanda Cross (x) pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jawaban yang benar

NO INDIKATOR JAWAB
1 2 3
1 Telah Mengisi Form Daftar Periksa pada Laman EMIS. Ya / Tidak
2 Terdapat Surat Izin Tertulis dari Orang Tua/Wali tiap Siswa. Ya / Tidak
3 Terdapat Persetujuan melalui Rapat Dewan Guru/Pegawai. Ya / Tidak
4 Terdapat Persetujuan dari Pengurus Komite Sekolah. Ya / Tidak
5 Terdapat Pengaturan Jumlah Siswa Yang Hadir, Maksimal 50%. Ya / Tidak
6 Terdapat Banner Sosialisasi Protokol Kesehatan Covid-19. Ya / Tidak
7 Terdapat Kerjasama dengan Puskesmas Setempat. Ya / Tidak
8 Terdapat Izin/Verifikasi dari Satgas Pencegahan Covid-19 . Ya / Tidak
9 Terdapat Izin/Verifikasi dari Kementerian Agama (Kanwil/Kab/Kota). Ya / Tidak
10 Terdapat Pemetaan Warga Sekolah Terkonfirmasi Covid-19. Ya / Tidak
11 Dilaksanakan Pembersihan & Sterilisasi Sebelum & Setelah kegiatan. Ya / Tidak
12 Jumlah hari dan jam kegiatan serta pembagian rombongan belajar ditentukan Ya / Tidak
Satuan Pendidikan (terdapat jadwal kegiatan).
13 Tingkat Resiko Penyebaran Covid-19 di wilayahnya yang rendah. Ya / Tidak
14 Kesiapan fasilitas kesehatan yang baik. Ya / Tidak
15 Terdapat SOP Penanganan Siswa yang Tidak Dapat Mengikuti Tatap Muka. Ya / Tidak
16 Terdapat SOP Kebutuhan Layanan Pendidikan bagi Peserta Didik yang Orang Ya / Tidak
Tua/Walinya Bekerja di Luar Rumah.
17 Ketersediaan akses transportasi yang aman dari dan ke satuan pendidikan. Ya / Tidak
18 Mobilitas warga antar provinsi, antar kabupaten/kota, antar kecamatan, antar Ya / Tidak
kelurahan/desa yang lancar.
19 Kondisi geografis daerah yang baik. Ya / Tidak
20 Akses terhadap sumber belajar atau kemudahan belajar yang baik dari rumah. Ya / Tidak

21 Terdapat Pembentukan Satgas Covid-19 Madrasah, melibatkan orang

tua/wali dan masyarakat sekitar dengan komposisi:
o Tim Pembelajaran, Psikososial, Tata Ruang. Tim Kesehatan, Kebersihan, Ya / Tidak
Keamanan. Tim Pelatihan dan Humas.
o Menginformasikan kepada Kantor Kementerian Agama Kab/Kota sesuai Ya / Tidak
dengan kewenangannya jika ada warga satuan pendidikan yang terkonfirmasi
positif Covid-19.
22 Terdapat Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) terkait
pendanaan: Ya / Tidak
o Sosialisasi, Peningkatan Kapasitas, Pengadaan Sarana Prasarana Sanitasi,
Kebersihan, Kesehatan
23 a. Terdapat SOP Tim Pembelajaran, Psikososial, Tata Ruang:
o Melakukan pembagian kelompok belajar dalam rombongan belajar yang Ya / Tidak
sama dan pengaturan jadwal kegiatan untuk setiap kelompok dalam
rombongan belajar sesuai dengan ketentuan pada masa transisi.
b. Melakukan pengaturan tata letak ruangan dengan memperhatikan:
o Jarak antar orang duduk dan berdiri atau mengantri minimal 1,5 meter, Ya / Tidak
memberikan tanda jaga jarak antara lain pada area ruang kelas, kantin,
tempat ibadah, lokasi antar jemput peserta didik, ruang pendidik, kantor dan
tata usaha, perpustakaan, koperasi.
o Kecukupan ruang terbuka dan saluran udara untuk memastikan sirkulasi Ya / Tidak
yang baik.
o Apabila sirkulasi udara di dalam kelas kurang baik /ventilasi ruangan kelas Ya / Tidak
tidak memadai, kegiatan disarankan dilakukan di ruang terbuka di
lingkungan sekolah.
 o Melakukan pengaturan lalu lintas 1 (satu) arah di lorong/koridor dan tangga. Ya / Tidak
o Menerapkan mekanisme pencegahan perundungan bagi warga satuan Ya / Tidak
pendidikan yang terstigma Covid-19.
c. Mempersiapkan layanan bantuan kesehatan jiwa dan psikososial bagi
seluruh warga satuan pendidikan dengan cara:
o Menugaskan guru BK atau wali kelas atau pendidik lainnya sebagai Ya / Tidak
penanggung jawab dukungan psikososial di satuan pendidikan.
o Mendata kontak layanan dukungan psikososial. Ya / Tidak

24 Terdapat Tim Kesehatan, Kebersihan, Keamanan:

o Membuat prosedur pemantauan dan pelaporan kesehatan warga satuan Ya / Tidak
pendidikan. Berfokus kepada gejala umum seperti: Demam, Batuk, Pilek,
Nyeri, tenggorokan, Sesak nafas, Sakit kepala, Mual/muntah, Diare, Hilang
indra penciuman (anosmia), Hilang indra kemampuan perasa (ageusia).
o Pantauan dilaksanakan tiap hari sebelum masuk gerbang sekolah oleh tim
kesehatan. Ya / Tidak
o Jika warga satuan pendidikan memiliki gejala umum, wajib diminta untuk
kembali ke rumah untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 hari. Ya / Tidak
o Jika gejala memburuk dibawa ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.

Jika warga satuan pendidikan teridentifikasi ada riwayat kontak dengan Ya / Tidak
orang terkonfirmasi positif Covid-19, maka tim kesehatan satuan pendidikan:

o Menghubungi orang tua/wali/nara hubung darurat dari warga satuan

pendidikan agar membawa ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat.
o Melaporkan kepada kepala satuan pendidikan.
Jika terdapat orang yang serumah dengan warga satuan pendidikan Ya / Tidak
teridentifikasi gejala Covid-19, maka tim kesehatan satuan pendidikan:
Ya / Tidak
o Melaporkan kepada kepala satuan pendidikan.
o Meminta warga tersebut untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 hari.

Jika terdapat warga satuan pendidikan tidak hadir karena sakit dan memiliki
gejala umum sebagaimana dimaksud, maka tim:
o Melaporkan kepada kepala satuan pendidikan dan Puskesmas.
o Meminta kepada warga tersebut untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 Ya / Tidak
hari. Ya / Tidak
o Pemantauan periode isolasi mandiri untuk semua warga satuan pendidikan
yang diminta melakukan isolasi mandiri.
o Rekapitulasi hasil pemantauan kesehatan dan ketidakhadiran warga satuan Ya / Tidak
pendidikan dilaporkan setiap hari kepada kepala satuan pendidikan. Ya / Tidak

Memberikan informasi kepada kepala satuan pendidikan terkait kebutuhan Ya / Tidak

penyediaan sarana prasarana kesehatan dan kebersihan sesuai daftar periksa. Ya / Tidak
Melakukan pembersihan dan disinfeksi di satuan pendidikan paling lambat 1
hari sebelum penyelenggaraan kegiatan antara lain pada:
o Lantai, Pegangan tangga, Meja, Kursi, Pegangan pintu, Toilet, Sarana
CTPS, Alat pegara edukasi, Komputer & keyboard, Alat pendukung Ya / Tidak
pembelajaran/kegiatan, Tombol lift, Ventilasi, AC, dll
o Melakukan pemantauan penerapan protokol kesehatan secara berkala pada
kegiatan atau pembelajaran tatap muka yang berlangsung di luar satuan Ya / Tidak
pendidikan, jika ada.
o Pada masa transisi, pedagang kaki lima dan warung di sekitar lingkungan
satuan pendidikan dilarang beroperasi. Ya / Tidak
o Tim berkoordinasi dengan aparatur daerah setempat untuk mendapatkan
bantuan dalam pengawasan dan penertiban pedagang kaki lima. Ya / Tidak
25 Terdapat Tim Pelatihan dan Humas:
Melakukan sosialisasi kepada para pemangku kepentingan di lingkungan satuan
pendidikan, khususnya orang tua/wali peserta didik, terkait:
o Tanggal dimulainya kegiatan di Madrasah beserta tahapannya, a.l. Ya / Tidak
pembagian rombel, jadwal kegiatan per rombel.
o Metode yang digunakan. Ya / Tidak
o Langkah pengendalian penyebaran Covid-19. Ya / Tidak
o Hal yang perlu disiapkan orang tua dan siswa. Ya / Tidak
o Ketertiban masyarakat sekitar Madrasah. Ya / Tidak

Menempelkan poster/media komunikasi, informasi dan edukasi lainnya pada

area startegis, antara lain:
o Pada gerbang, Papan pengumuman, Kantin, Toilet, Fasilitas CTPS, Tangga, Ya / Tidak
Lokasi antar jemput, Dan lain-lain, mencakup informasi tentang
Pencegahan Covid-19, Prokes, Area wajib masker, Pembatasan jarak fisik,
CTPS dengan air mengalir, Penerapan etika batuk/bersin, Ajakan
menerapkan PHBS, Prosedur pemantauan dan pelaporan kesehatan, Kontak
layanan bantuan kesehatan, Prokes sesuai panduan
o Menyampaikan prokes untuk tamu. Ya / Tidak
26 Terdapat Protokol kesehatan Kegiatan di Madrasah pada Masa Covid-19.
Sebelum Kegiatan:
o Melakukan disinfeksi. Ya / Tidak
o Memastikan kecukupan cairan disinfektan, sabun cuci tangan, air bersih di Ya / Tidak
setiap fasilitas CTPS, cairan pembersih tangan (hand sanitizer).
o Memastikan ketersediaan masker dan/atau masker tembus pandang cadangan. Ya / Tidak
o Memastikan thermogun berfungsi baik. Ya / Tidak
o Melakukan pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan meliputi: Suhu Ya / Tidak
tubuh, Menanyakan adanya gejala umum seperti: Demam, Batuk, Pilek, Nyeri
teggorokan, Sesak nafas, Sakit kepala, Mual/muntah, Diare, Anosmia,
Ageusia

Setelah Kegiatan:
o Melakukan disinfeksi sarana prasarana dan lingkungan. Ya / Tidak
o Memeriksa ketersediaan sisa cairan disinfektan, sabun cuci tangan, hand Ya / Tidak
sanitizer.
o Memeriksa ketersediaan sisa masker dan/atau masker tembus pandang. Ya / Tidak
o Memastikan thermogun berfungsi baik. Ya / Tidak
o Melaporkan hasil pantauan kesehatan warga satuan pendidikan harian kepada Ya / Tidak
Kantor Kementerian Agama Kab/Kota sesuai kewenangan.

27 Warga Madrasah.
Sebelum berangkat :
o Sarapan/konsumsi gizi seimbang. Ya / Tidak
o Memastikan diri dalam kondisi sehat dan tidak ada gejala umum seperti: Ya / Tidak
Demam, Pilek, Nyeri tenggorokan, Sesak nafas, Sakit kepala, Mual/muntah,
Diare, Anosmia, Ageusia
o Menggunakan masker kain 3 lapis atau masker sekali pakai (masker bedah) Ya / Tidak
yang menutupi hidung dan mulut sampai dagu.
o Sebaiknya membawa cairan pembersih tangan (hand sanitizer). Ya / Tidak
o Membawa makanan beserta alat makan dan air minum sesuai kebutuhan. Ya / Tidak
o Wajib membawa perlengkapan pribadi, meliputi: Alat belajar, Alat ibadah, Ya / Tidak
Alat olah raga, Alat-alat lain sehingga tidak salin pinjam
28 Selama Perjalanan:
o Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1,5 meter. Ya / Tidak
o Hindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak menyentuh hidung, mata Ya / Tidak
dan mulut dan menerapkan etika batuk dan bersin setiap waktu.
o Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi publik Ya / Tidak
atau antar jemput.
29 Sebelum Masuk Gerbang:
o Pengantaran dilakukan ditempat yang telah ditentukan. Ya / Tidak
o Mengikuti pemeriksaan kesehatan meliputi: Suhu badan, Adanya gejala Ya / Tidak
umum seperti: Demam, Batuk, Pilek, Nyeri tenggorokan, Sesak nafas, Sakit
kepala, Mual/muntah, Diare, Anosmia, Ageusia, Melakukan CTPS sebelum
memasuki gerbang Madrasah dan ruang kelas.
o Untuk tamu, mengikuti protokol kesehatan di Madrasah. Ya / Tidak
30 Selama Kegiatan:
o Menggunakan masker dan menerapkan jaga jarak minimal 1,5 meter. Ya / Tidak
o Menggunakan alat belajar/kegiatan, alat musik, dan alat makan/minum Ya / Tidak
pribadi.
o Dilarang pinjam meminjam peralatan. Ya / Tidak
o Memberikan pengumuman di seluruh area Madrasah secara berulang dan Ya / Tidak
intensif terkait penggunaan masker, CTPS dengan air mengalir, dan jaga
jarak.
o Melakukan pengamatan visual kesehatan warga Madrasah, jika ada yang Ya / Tidak
memiliki gejala gangguan kesehatan maka harus ikuti protokol kesehatan
Madrasah.
31 Selesai Kegiatan:
o Tetap menggunakan masker dan melakukan CTPS dengan air mengalir Ya / Tidak
sebelum meninggalkan ruang kelas.
o Keluar ruangan kelas dan sekolah dengan berbaris sambil menerapkan jaga Ya / Tidak
jarak.
o Penjemput peserta didik menunggu di lokasi yang sudah disediakan dan Ya / Tidak
melakukan jaga jarak sesuai dengan tempat duduk dan/atau jarak antri yang
sudah ditandai.
32 Perjalanan Pulang dari Madrasah:
o Menggunakan masker dan tetap jaga jarak minimal 1,5 meter. Ya / Tidak
o Hindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak menyentuh hidung, mata, Ya / Tidak
dan mulut serta menerapkan etika batuk dan bersin.
o Membersihkan tangan sebelum dan sesudah menggunakan transportasi publik Ya / Tidak
atau antar jemput.
33 Setelah Sampai di Rumah:
o Melepas alas kaki, letakkan barang-barang yang dibawa di luar ruangan dan Ya /Tidak
melakukan disinfeksi terhadap barang-barang tersebut, misalnya sepatu, tas,
jaket, dll.
o Membersihkan diri (mandi) dan mengganti pakaian sebelum berinteraksi fisik Ya / Tidak
dengan orang lain di dalam rumah.
o Tetap melakukan PHBS khususnya CTPS dengan air mengalir secara rutin. Ya / Tidak
o Jika warga satuan pendidikan mengalami adanya gejala umum seperti:
demam, batuk, pilek, nyeri teggorokan, sesak nafas, sakit kepala, Ya / Tidak
mual/muntah, diare, anosmia, ageusia setelah kembali dari Madrasah, warga
Madrasah tersebut diminta untuk segera melaporkan kepada Tim Kesehatan
Madrasah.
34 Selama Berada di Lingkungan Madrasah:
Lokasi perpustakaan, ruang praktikum, ruang keterampilan dan/atau ruang
sejenis (tutup pada masa transisi dan hanya buka pada masa new normal),
aktivitas:
o Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum masuk dan keluar dari Ya / Tidak
ruangan.
o Meletakkan buku/alat praktikum pada tempat yang telah disediakan. Ya / Tidak
o Selalu menggunakan masker dan jaga jarak minimal 1,5 meter. Ya / Tidak
35 Kantin: Tutup pada Masa Transisi. Hanya Buka pada Masa New Normal.
o Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum dan setelah makan. Ya / Tidak
o Selalu menggunakan masker dan melakukan jaga jarak minimal 1,5 meter. Ya / Tidak
o Masker hanya boleh dilepaskan sejenak saat makan dan minum. Ya / Tidak
o Memastikan seluruh karyawan menggunakan masker selama berada di kantin. Ya / Tidak
o Memastikan peralatan memasak dan makan dibersihkan dengan baik. Ya / Tidak
o Menggunakan alat makan pribadi. Ya / Tidak
36 Toilet:
o Melakukan CTPS dengan air mengalir setelah menggunakan kamar mandi Ya / Tidak
dan toilet.
o Selalu menggunakan masker dan menjaga jarak jika harus mengantri. Ya / Tidak

37 Tempat Ibadah:

o Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum dan setelah beribadah. Ya / Tidak
o Selalu menggunakan masker dan melakukan jaga jarak. Ya / Tidak
o Menggunakan peralatan ibadah milik pribadi. Ya / Tidak
o Hindari menggunakan peralatan ibadah bersama, misalnya sajadah, sarung, Ya / Tidak
mukena, kitab suci, dll.
o Hindari kebiasaan bersentuhan, bersalaman, bercium pipi dan cium tangan. Ya / Tidak

38 Tangga dan Lorong:

o Berjalan sendiri-sendiri mengikuti arah jalur yang ditentukan. Ya / Tidak
o Dilarang berkerumun di tangga dan lorong Madrasah. Ya / Tidak

39 Lapangan:
o Selalu menggunakan masker dan menjaga jarak minimal 1,5 meter dalam Ya / Tidak
kegiatan kebersamaan yang dilakukan di lapangan (tidak dilakukan pada
masa transisi, hanya dilakukan dalam masa new normal), misalnya
upacara, olah raga, pramuka, aktivitas kegiatan, dll.

40 Ruang Serba Guna dan Ruang Olah Raga.

(Tidak dilakukan pada masa transisi, hanya dilakukan pada masa new
normal).
o Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum dan setelah menggunakan Ya / Tidak
ruangan atau berolah raga.
o Selalu menggunakan masker dan melakukan jaga jarak minimal 1,5 meter. Ya / Tidak
o Olah raga dengan menggunakan masker hanya dilakukan dengan intensitas Ya / Tidak
ringan sampai dengan sedang dengan indikator saat berolah raga masih dapat
berbicara.
o Gunakan perlengkapan olah raga pribadi, misalnya baju olah raga, raket, dll. Ya / Tidak
o Dilarang pinjam meminjam perlengkapan olah raga. Ya / Tidak

41 Asrama (kamar, ruang makan, kamar mandi, tempat ibadah, ruang belajar,
perpustakaan, dll.)

o Melakukan CTPS dengan air mengalir sebelum dan setelah memasuki Ya / Tidak
asrama.
o Menggunakan masker dan tetap menjaga jarak minimal 1,5 meter. Ya / Tidak
o Membersihkan kamar dan lingkungannya. Ya / Tidak
o Melakukan pembersihan dan disinfeksi ruangan dan lingkungan asrama Ya / Tidak
sebelum digunakan.
o Membersihkan dan disinfeksi pada gagang pintu, tombol/saklar lampu dan Ya / Tidak
permukaan benda yang sering disentuh.
o Memastikan sirkulasi udara di asrama baik. Ya / Tidak
o Membersihkan kamar mandi setiap hari. Ya / Tidak
o Dilarang pinjam meminjam perlengkapan pribadi, misalnya alat mandi, Ya / Tidak
pakaian, selimut, peralatan ibadah, alat makan, dll.
o Membatasi aktivitas yang memungkinkan interaksi dengan pihak luar Ya / Tidak
termasuk penyelenggaraan kegiatan di luar lingkungan asrama, kecuali untuk
keperluan mendesak dan dilaksanakan secara terbatas serta dengan penerapan
protokol kesehatan yang ketat.
42 Ketentuan Perilaku Wajib di Seluruh Lingkungan Madrasah, memenuhi
kriteria:

o Menggunakan masker standar dengan benar Ya / Tidak

o Cuci tangan pakai sabun (CTPS) dengan air mengalir atau cairan hand Ya / Tidak
sanitizer.
o Menjaga jarak minimal 1,5 meter. Ya / Tidak
o Menerapkan etika batuk & bersin. Ya / Tidak

43 Ketentuan Kondisi medis warga Madrasah, memenuhi kriteria:

o Sehat, jika mengidap penyakit penyerta (comorbid) harus dalam kondisi Ya / Tidak
terkontrol.
o Tidak memiiki gejala Covid-19, termasuk yang serumah dengan warga Ya / Tidak
sekolah.
o Operasional Kantin (Tidak Diperbolehkan). Ya / Tidak
o Kegiatan Olah Raga dan Ekstrakurikuler (Tidak Diperbolehkan). Ya / Tidak

44 Ketentuan Kegiatan Selain Pembelajaran di Madrasah, memenuhi kriteria:

o Orang tua tidak menunggu peserta didik di Madrasah. Ya / Tidak

o Peserta didik tidak istirahat di luar kelas. Ya / Tidak
o Tidak Terdapat Pertemuan Orang Tua dengan Peserta Didik. Ya / Tidak
o Tidak terdapat kegiatan MPLS. Ya / Tidak
o Kegiatan di Luar Lingkungan Madrasah dengan tetap menjaga Prokes. Ya / Tidak

45 Terdapat Sarana Sanitasi Persiapan Sarana/Prasarana:

o Tempat cuci tangan pakai sabun (CTPS) dengan air mengalir atau cairan Ya / Tidak
pembersih tangan (hand sanitizer).
o Toilet bersih dan layak. Ya / Tidak
o Dilakukan Disinfektasi. Ya / Tidak
o Memiliki Thermo gun. Ya / Tidak
o Mampu mengakses fasilitas layanan kesehatan: Puskesmas, klinik, rumah Ya / Tidak
sakit, dll.
o Kesiapan menerapkan area wajib masker kain atau masker tembus pandang Ya / Tidak
jika memiliki peserta didik disabilitas rungu.
46 Terdapat Pemetaan warga Madrasah yang tidak boleh melakukan kegiatan di
Madrasah:

o Memiliki kondidi medis penyakit penyerta (comorbid) yang tidak terkontrol. Ya / Tidak
o Tidak memiliki akses transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak. Ya / Tidak
o Memiliki riwayat perjalanan dari luar daerah dengan tingkat resiko Ya / Tidak
penyebaran Covid-19 yang tinggi dan belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 (empat belas hari).
o Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan tetap menerapkan Ya / Tidak
protokol kesehatan, terkait kesiapan melakukan kegiatan tatap muka di
sekolah.

47 Terdapat Hasil Analisa Faktor-faktor lain:

o Tingkat resiko penyebaran Covid-19 di wilayahnya rendah. Ya / Tidak

o Kesiapan fasilitas pelayanan kesehatan baik. Ya / Tidak
o Kesiapan satuan pendidikan berdasar daftar periksa yang lengkap. Ya / Tidak
48 Sekolah berasrama dapat membuka asrama secara bertahap dengan
memenuhi:
Kapasitas kurang dari 100 orang: Ya / Tidak
Bulan I: 50% Ya / Tidak
Bulan II: 100% Ya / Tidak
Kapasitas lebih dari 100 orang: Ya / Tidak
Bulan I: 25% Ya / Tidak
Bulan II: 50% Ya / Tidak

Verifikasi oleh Kantor Kementerian Agama Kota Palembang

Petugas Verifikasi 1 Petugas Verifikasi 2

H. UNTUNG GUTMIR, S.Pd.,MM ASBAUL, S Pd.I., MM

NIP. 19690401 199703 1 003 NIP.197111041999031005

Petugas Verifikasi 3 Petugas Verifikasi 4

IMRON, S Pd.I., MM SHERDY ARIFIN, S. A.P.

NIP. 19691212 199803 1 001 NIP.197104172009011004

................................................
Mengetahui, Kepala Madrasah
KanKemenag Kota Palembang

H. DENI PRIANSYAH, S Ag., M Pd. I ................................................

NIP. 19731009 199803 1 001 NIP.