DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN SESUAI PROTOKOL KESEHATAN

DALAM METODE BELAJAR TATAP MUKA

TIDAK
TERPENUH
NO INDIKATOR ADA TIDAK TERPENU KONDISI BUKTI FISIK
I
HI
Ketersediaan Sarana Sanitasi
1
dan Kebersihan

Tersedia Toilet Bersih dengan

perbandingan untuk laki - laki
1:40 dan untuk perempuan 1:25

Tersedia Sarana cuci tangan

dengan air mengalir
menggunakan sabun atau hand
sanitizer CTPS ( 1 : 40 ORANG
)
Tersedia Desinfektan di ruang
kelas dan ruang guru juga
kepala sekolah

Ruang sekolah tidak lembab

Pencahayaan mempunyai
instensitas yang cukup dan
merata sesuai dengan foto dokumentasi
fungsinya. ( PERMENKES RI NI
142/menkes/sk/XII/2006 )

Adanya penetapan sekolah

sebagai kawasan bebas asap
rokok
 Jendela ruangan dapat di buka
dan ditutup dengan arah bukaan foto dokumentasi
keluar

Memiliki thermogun
2 ( pengukur suhu tubuh
tembak )

Kesiapan menerapkan area

3 kawasan wajib memakai surat edaran , foto dokumentasi
masker kain

-
memakai masker tembus
pandang bagi yang memiliki
peserta didik disabilitas tuna
rungu
 Mampu mengakses fasilitas
4 layanan kesehatan
( puskesmas, klinik, RS dll )

Pemetaan warga satuan

pendidikan yang tidak boleh
5
melakukan kegiatan disatuan
pendidikan :

a. memiliki kondisi medis

penyerta (comorbidity ) yang surat keterangan dari faskes
tidak terkontrol

b. pemetaan tenaga pendidik

yang berusia lebih dari 50 Terlampir
tahun / beresiko tinggi
 c. memiliki riwayat perjalanan
dari zona kuning, oranye, dan
merah atau riwayat kontak
dengan orang terkonfirmasi Terlampir
positif covid - 19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 hari

Membuat kesepakatan
bersama komite satuan
pendidikan terkait kesiapan
6 Terlampir
melakukan pembelajaran
tatap muka di satuan
pendididkan

Proses pembuatan
kesepakatan tetap perlu
foto dokumentasi
menerapkan protokol
kesehatan

7 Berada di zona hijau / kuning peta sebaran ter update

Bukti pengisian DAPODIK /

8 Terlampir
EMIS
 Program kesetaraan jaga jarak
minimal 1,5 meter dan
9 maksimal 18 peserta didik
/kelas untuk tingkat
SD,SMP,SMA

Program kesetaraan jaga jarak

minimal 1,5 meter dan
10 -
maksimal 5 peserta didik
/kelas untuk SLB

Program kesetaraan jaga jarak

minimal 1,5 meter dan
11 -
maksimal 5 peserta didik
/kelas untuk PAUD

Jumlah hari dan pembelajaran

tatap muka dengan
12 dokumtasi jadwal (Terlampir)
pembagian rombongan
belajar /shift

Menggunakan masker kain 3

lapis / dua lapis diisi tisu
13
didalamnya dan digunakan
selama 4 jam / lembab
 Cuci Tangan Pakai Sabun di
air mengalir atau cairan
14
pembersih tangan
/handsanitizer

Menjaga jarak minimal 1,5

meter dan tidak melakukan
15
kontak fisik seperti
bersalaman dan cium tangan

Menerapkan etika batuk /

16
bersin
 Membuat quesioner tidak
memiliki gejala covid-19
17 termasuk orang yang quesioner dari pendididk (Terlampir)
serumah dengan warga
satuan pendidikan

Membawa makanan dan

18 ninuman dengan menu gizi
seimbang

Himbauan kepada orang tua

19 agar tidak menunggu peserta
didik disatuan pendidikan
 Terbentuk satgas covid - 19 SK dan uraian kegiatan satgas , struktur organigram satgas
20
dalam institusi sekolah (Terlampir)

Tersedia tempat sampah

21
disetiap ruangan

panduan protokol kesehatan

22
di :

ruang kelas

ruang perpustakaan

ruang laboraturium

toilet

mushola

Terdapat Media KIE di

23 spanduk,poster,baner,leaflet
linkungan sekolah

Edaran siswa membawa

24 surat edaran (Terlampir)
peralatan pribadi :
 masker
handsanitizer
alat makan
alat sholat
tumbler

Alur datang dan alur pulang

25 siswa dibedakan dan tidak foto copy alur
berkerumun

Adanya intruksi kepada warga

sekolah untuk melakukan cuci
tangan menggunakan air dan
26 sabun atau pencuci tangan
berbasis alkohol, dan perilaku
hidup bersih dan sehat
(PHBS)

Adanya himbauan
membersihkan ruangan dan
27 lingkungan sekolah secara himbauan tertulis
rutin minimal 1 hari sekali
dengan desinfektan
 Memberikan himbauan
kepada warga sekolah yang
sakit dengan gejala
demam/batuk/pilek/sakit
28 himbauan tertulis
tenggorokan/sesak nafas
untuk mengisolasi diri di
rumah dengan tidak banyak
kontak dengan orang lain

Adanya himbauan untuk tidak

memberlakukan
29
hukuman/sanksi bagi yang
tidak masuk karna sakit

Memastikan ketersediaan
makanan yang sehat dan
30 dimasak sampai matang himbauan tertulis,foto
untuk pendidikan yang
berasrama
 Himbauan dilarang merokok
dilingkungan sekolah sesuai
31 himbauan tertulis
perda KTR no 4/2016 dan
perbup KTR no 75/2017

Bukti skrining kesehatan tim

pendidik dan peserta didik
32 surat keterangan dari faskes
dengan hasil rapid test dari
faskes

Bukti Telusur Dokumentasi di bawa oleh petugas untuk diserahkan ke gugus tugas

KESIMPULAN ATAS HASIL VERIFIKASI

SIAP / LAYAK
TIDAK SIAP / TIDAK
LAYAK

….....................................................................2020
Petugas Verifikasi,

….............................................................................