SEKOLAH

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

SUPERVISI SATUAN PENDIDIKAN

DAMPAK SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………………….

Kab/Kota : ………………………………………………………………………………….

Nama Pengawas : ………………………………………………………………………………….

Petugas Monev : ………………………………………………………………………………….

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2021
 REPONDEN SEKOLAH BINAAN

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

DAMPAK SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

LPMP JAWA TIMUR TAHUN 2021

A. IDENTITAS REPONDEN
1. Nama Responden : ..................................................................................
2. Jabatan : Kepala Sekolah/Waka Sekolah/Guru *)
3. NIP : ..................................................................................
4. Nomor HP/WA : ..................................................................................

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah
2. NPSN
3. Alamat sekolah
4. Nama Pengawas Pembina
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................

C. PETUNJUK:
1. Penjelasan, secara rinci/detail tentang aspek, sub-aspek dan indikator terdapat di
Instrumen Supervisi Mutu.
2. Skor ditulis pada masing-masing sub-aspek
3. Skor dicentang (Ѵ) pada angka 4, 3, 2, atau 1 sesuai rubrik pada setiap sub aspek bukan
pada setiap indikator.
4. Rubrik penulisan skor sebagai berikut:
Skor 4, apabila dampak supervisi mutu baik
Skor 3, apabila dampak supervisi mutu cukup
Skor 2, apabila dampak supervisi mutu kurang
Skor 1 apabila dampak supervisi mutu tidak ada
5. Apabila masih ada tambahan informasi terkait dampak supervisi mutu dituliskan di kotak
catatan di bagian akhir instrumen.
D. INSTRUMEN MONEV
Skor
No. Aspek dan Subaspek Indikator
4 3 2 1

1. Vaksinasi warga sekolah

1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik/Guru
mendapatkan vaksin (2) 100% Tenaga kependidikan (kepala
covid 19. sekolah, TU, satpam, petugas
kebersihan, dll.)
2. Mitigasi Resiko PTM (Pertemuan Tatap Muka) Terbatas dan Edukasi PHBS (Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat)
2.1 Daftar Periksa PTM (1) Kondisi toilet atau kamar mandi besih.
Terbatas dan Edukasi (2) Tersedia sarana cuci tangan dengan
PHBS air mengalir menggunakan sabun atau
cairan pembersih tangan (hand
sanitizer).
(3) Tersedia disinfektan.
(4) Kondisi ventilasi ruang kelas cukup
2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Sekolah mampu mengakses fasilitas
Kesehatan sesuai pelayanan Kesehatan, seperti
ketentuan protocol puskesmas, klinik, RS, dan lainnya.
Kesehatan (prokes). (2) Menerapkan area wajib masker.
(3) Tersedia thermogun (pengukur suhu
tubuh)
(4) Tersedia obat-obatan di UKS
2.3 Pemetaan warga (1) Tersedia data warga yang memiliki
sekolah yang tidak kondisi medis comorbid.
boleh melakukan (2) Tersedia data warga yang memiliki
kegiatan di sekolah. kondisi medis comorbid
yang tidak terkontrol.
(3) Tersedia data warga yang tidak
memiliki akses transportasi yang
memungkinkan penerapan
pembelajaran jarak jauh.
(4) Tersedia data warga yang memiliki
riwayat perjalanan dari zona/daerah
rawan covid 19 dan data warga yang
belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 hari khusus warga yang
memiliki riwayat perjalanan dari
zona/daerah rawan covid-19.
(5) Tersedia data warga yang memiliki
riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif covid 19 dan
belum menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 hari.
 Skor
No. Aspek dan Subaspek Indikator
4 3 2 1

2.4 Kesepakatan bersama Sekolah Mmemiliki dokumen kesepakatan

komite sekolah bersama komite sekolah tentang
tentang penerapan penerapan protokol kesehatan terkait
protokol kesehatan kesiapan melakukan PTM terbatas di
terkait kesiapan sekolah.
melakukan PTM
terbatas di sekolah.

2.5 Surat persetujuan (1) Terdokumentasikannya bukti

Orangtua persetujuan orangtua.
(2) Terdokumentasikannya bukti alasan
orangtua yang tidak menyetujui
anaknya mengikuti PTM terbatas.
2.6 Kondisi Kelas (1) Jarak antar siswa di ruang kelas
minimal 1.5 meter
(2) Jumlah siswa maksimal 50% perkelas
sebagaimana telah dipersyaratkan
oleh satgas covid atau regulasi yang
berlaku
2.7 Jumlah hari dan JP Sekolah menentukan jumlah hari dan JP
PTM terbatas dengan PTM terbatas dengan tetap
pembagian rombel mengutamakan Kesehatan dan
(shift) sesuai regulasi keselamatan warga sekolah sesuai
yang berlaku. regulasi yang berlaku.
2.8 Perilaku wajib di (1) Warga sekolah menggunakan masker
seluruh lingkungan kain 3 lapis atau masker sekali
sekolah pakai/masker bedah yang menutupi
hidung dan mulut sampai dagu.
Masker kain digunakan setiap 4 jam
atau sebelum 4 jam saat sudah
lembab/basah atau sesuai dengan
prokes.
(2) Warga sekolah mencuci tangan pakai
sabun dengan air mengalir atau hand
sanitizer.
(3) Terbiasa menjaga jarak minimal 1,5
meter dan tidak melakukan kontak
fisik seperti bersalaman dan cium
tangan.
(4) Warga sekolah menerapkan etika
perilaku batuk/bersin.
 Skor
No. Aspek dan Subaspek Indikator
4 3 2 1

2.9 Kondisi medis warga (1) Warga sekolah dalam kondisi sehat
sekolah dan jika mengidap penyakit penyerta
(comorbid) harus dalam kondisi
terkontrol.
(2) Warga sekolah tidak memiliki gejala
Covid 19, termasuk orang yang
serumah dengan warga sekolah
tersebut.

2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan membuka kantin.

(2) Diperbolehkan membuka kantin
dengan tetap menjaga prokes
(protokol Kesehatan) sesuai dengan
ketentuan satgas covid 19.
(3) Warga sekolah disarankan membawa
makanan/minuman dengan menu gizi
seimbang.

2.11 Kegiatan olahraga dan (1) Siswa tidak diperbolehkan melakukan

ekstrakurikuler kegiatan olahraga dan ekstrakurikuer
di sekolah, dan disarankan tetap
melakukan aktivitas fisik di rumah.
(2) Siswa Ddiperbolehkan melakukan
kegiatan olahraga dan ekstrakurikuer
dengan tetap menjaga prokes
(protokol Kesehatan) sesuai dengan
ketentuan satgas covid 19.

2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan melakukan

pembelajaran di kegiatan selain pembelajaran, seperti
lingkungan sekolah ortu menunggu siswa di sekolah,
istirahat di luar kelas, pertemuan ortu-
siswa, pengenalan lingkungan sekolah,
dan sebagainya.
(2) Diperbolehkan melakukan kegiatan
selain pembelajaran di lingkungan
sekolah dengan tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan) sesuai dengan
ketentuan satgas covid 19

2.13 Kegiatan Diperbolehkan mengadakan kegiatan

pembelajaran di luar pembelajaran di luar lingkungan sekolah,
lingkungan sekolah, misalnya guru kunjung dengan tetap
misalnya guru kunjung menjaga prokes (protokol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan satgas covid.
 Skor
No. Aspek dan Subaspek Indikator
4 3 2 1

2.14 Terbentuk tim satgas 1) Tersedia SK tim satgas

covid-19 di sekolah. 2) Tersedia SK Pembagian tugas (job
Description)
3) Tersedia Program kerja
4) Tersedia bukti realisasi program kerja
5) Tersedia Laporan

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki dokumen yang menunjukkan
langkah-langkah penyusunan tujuan
kemitraan
(2) Memiliki Tujuan kemitraan

3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan infrastruktur kelistrikan

(2) Kesiapan SDM untuk operasional
(3) Ketersedian internet di sekolah
(4) Ketersediaan sinyal operator selular
(5) Ketersediaan konektivitas analog

3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan dengan lembaga

dengan Pihak Lain terkait
(2) Adanya sumber dana untuk
melaksanakan program kemitraan

3.4 Implementasi (1) Adanya MoU dengan pihak atau

Kemitraan lembaga terkait
(2) Adanya pendampingan dan sosialisasi
oleh pihak mitra
(3) Adanya Monitoring baik oleh sekolah
maupun pihak mitra

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi kegiatan kemitraan

kemitraan dan (2) Adanya Laporan dan tindak lanjut dari
identifikasi peluang hasil evaluasi kemitraan
untuk perbaikan
 Skor
No. Aspek dan Subaspek Indikator
4 3 2 1

4. Penguatan Literasi dan Numerasi

4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, tabel, atau grafik yang
lingkungan fisik dan dipajang di dinding dan dapat
digunakan guru sebagai rujukan dalam
membangun
kegiatan pembelajaran, memfasilitasi
lingkungan berkarya siswa untuk terlibat dalam
pembelajaran literasi
(2) Tersedia sudut baca kelas dengan
menempatkan rak buku di bagian
belakang kelas, berisi buku
nonpelajaran yang disukai siswa,
menjadi lokasi nyaman membaca dan
mendiskusikan buku
(3) Literasi di luar kelas dilaksanakan
dengan memajang karya siswa di
mading, poster kampanye membaca
dan kampanye perilaku hidup bersih
dan sehat
(4) Pengembangan sarana penunjang
dengan memanfaatkan lingkungan
sekolah sebagai media pembelajaran
numerasi sehingga tercipta ekosistem
yang kaya numerasi
(5) Sekolah menampilkan informasi yang
memunculkan numerasi dalam
berbagai konteks
(6) Permainan Numerasi dengan alat
matematika, permainan tradisional
dan modern dilaksanakan di
lingkungan sekolah (taman sekolah,
sudut kelas, dll.)
4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling menyapa
lingkungan sosial- sehingga tersampaikan pesan positif
dan terbentuknya pola pikir positif
Afektif
(growth mindset)
2. Kepala sekolah dan guru membacakan
dan mendiskusikan buku dengan
siswa.
3. Pengembangan kemampuan literasi
dan numerasi peserta didik dipahami
sebagai tanggung jawab semua warga
sekolah
4. Sekolah mengangkat topik mengenai
pekerjaan di masa yang akan datang
dan peran penting matematika untuk
mengubah persepsi umum tentang
matematika baik dalam maupun di
luar proses pembelajaran
5. Semua warga sekolah mengubah
paradigma bahwa semua turut andil
dalam kemampuan numerasi
 Skor
No. Aspek dan Subaspek Indikator
4 3 2 1

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan siswa strategi

lingkungan akademis: membaca untuk memahami teks
Peningkatan 2. Guru dan tenaga kependidikan
kemampuan mengikuti pelatihan literasi/
membaca, literasi dan numerasi dan menerapkannya di
numerasi dalam lingkungan sekolah.
pembelajaran. 3. Guru berkolaborasi dengan
pustakawan dalam kegiatan
pembelajaran.
4. Kepala Sekolah memastikan kegiatan
penguatan literasi (bercerita,
memaparkan ide, membaca
terbimbing, membaca nyaring,
menulis tematik, dll) terjadwal dan
terselenggara di semua kelas.
5. Sekolah mengadakan kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait literasi dan
numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim Gerakan Literasi

TPLD (Tim Sekolah (TGLS)
Pendampingan Literasi 2. Sekolah memiliki Program Gerakan
Daerah) dan TLS (Tim Literasi Sekolah (GLS)
Literasi Sekolah) 3. Sekolah memiliki jurnal Kegiatan
Literasi
4. Sekolah melakukan Monev GLS
5. Sekolah melaksanakan Tindak lanjut
hasil Monev GLS
6. Sekolah didampingi oleh TPLD
E. CATATAN DAN MASUKAN:

1. Aspek pengidentifikasian masalah dan pemberian solusi/rekomendasi oleh Pengawas

Pembina:

2. Aspek pendampingan pelaksanaan rekomendasi oleh Pengawas Pembina:

3. Aspek pelaksanaan supervisi mutu di sekolah secara umum oleh Pengawas Pembina:

………………………….., ………November 2021

Responden, Petugas Monev

…………………………….. ……………………………..