DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SATUAN PENDIDIKAN

UNTUK USULAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA SEMESTER 2 TAHUN 2020/2021

Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri 1 Pakis

NPSN : 20322443
Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Limbangan Sumowono Km 5 Desa Pakis Kec limbangan
Kabupaten Kendal Jawa Tengah 51383

No Unit Periksa Ada Tidak Keterangan

Ada
1 Satuan Tugas Penanganan Covid-19 di Satuan Pendidikan
2 SOP Penanganan Covid-19 di satuan Pendidikan
3 Update Data Dapodik sarana prasarana pencegahan Covid-19
4 Tempat cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir tersedia
minimal 1 unit setiap kelas.
5 Thermogun minimal 2 (dua) unit untuk 200 siswa atau 2
(dua) unit tiap sekolah.
6 Penyediaan masker standar kesehatan minimal 1/3 dari
jumlah siswa (sebagai cadangan)
7 Tersedia handsanitazer di setiap kelas.
8 Kebersihan dan kelayakan toilet dilengkapi dengan sabun.
9 Penyemprotan disinfektan secara berkala
10 Tanda informasi dan himbauan yang cukup di lingkungan
Satuan Pendidikan untuk menerapkan protokol kesehatan
pencegahan Covid-19, antara lain jaga jarak fisik (physical
distancing), dilarang berkerumun, memakai masker, dan
mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
11 Tersedia ruang isolasi beserta tanda indormasi
12 Penutupan kantin sekolah
13 Larangan pedagang di sekitar sekolah beserta tanda informasi
14 Akses keluar masuk terpisah beserta tanda informasi
15 Daftar informasi akses ke pelayanan kesehatan terdekat
16 Daftar siswa yang tidak memiliki sarana transportasi aman
17 Daftar riwayat penyakit/penyakit penyerta siswa
18 Daftar riwayat penyakit/penyakit penyerta pendidik dan
tenaga kependidikan
19 Daftar pendidik dan tenaga kependidikan dengan riwayat
perjalanan jauh atau daerah
zonal,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4444KMMMMMMMm3mz
e merah Covid-19.
20 Daftar siswa dan orang tua/wali siswa dengan riwayat
perjalanan jauh atau daerah zona merah Covid-19.
21 Rekap surat persetujuan orang tua/wali siswa
22 Surat persetujuan Komite Sekolah
23 Pakta integritas pelaksanaan pembelajaran tatap muka
Semester 2 tahun pelajaran 2020/2021
24 Naskah kesepakatan bersama antara Kepala Satuan
Pendidikan dengan Komite Sekolah
25 Surat Rekomendasi dari Desa setempat
26 Daftar hasil test pemeriksaan kesehatan Covid-19 (Rapid Tes,
Swab PCR)

Rekomendasi Pengawas terhadap sarpras sekolah *)

1. (........) Memenuhi syarat
2. (........) Belum memenuhi syarat, dengan catatan ............................
3. (........) Tidak memenuhi syarat

Mengetahui Kendal, ...........................................

Pengawas/Penilik Kepala Satuan Pendidikan

*) Rekomendasi kondisi dengan membubuhkan tanda (v) setelah dilakukan pengecekan kondisi
oleh Pengawas/Penilik, PKBM, LKP, SKB, KB, TPA, SPS oleh Penilik, sedangkan TK, SD,
SMP oleh Pengawas.