PERJANJIAN KERJASAMA

SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SUCIHARJO 01

KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor   : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :Drs. KARMANI, M.Pd
Jabatan                  : Kepala SDN  SUCIHARJO 01
Unit Kerja             : SD Negeri SUCIHARJO 01
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri SUCIHARJO
01  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.

3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Suciharjo 01

Drg. R O I K A N                                          Drs. KARMANI, M.Pd    

 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SUCIHARJO 02
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                    : EKO SUROTO

Jabatan                  : Kepala SDN  SUCIHARJO 02
Unit Kerja             : SD Negeri SUCIHARJO 02
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri SUCIHARJO
02  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Suciharjo 02

Drg. R O I K A N                                          EKO SUROTO  

 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SUGIHWARAS 01
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :SITI MURBIAH
Jabatan                  : Kepala SDN  SUGIHWARAS 01
Unit Kerja             : SD Negeri SUGIHWARAS 01
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri SUGIHWARAS
01  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Sugihwaras 01

Drg. R O I K A N                                         SITI MURBIAH     

 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SUGIHWARAS 02
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :DARSONO
Jabatan                  : Kepala SDN  SUGIHWARAS 02
Unit Kerja             : SD Negeri SUGIHWARAS 02
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri SUGIHWARAS
02  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.

3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Sugihwaras 02

Drg. R O I K A N                                         DARSONO  

 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  SENDANGREJO
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor  : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :SAMSUL HADI
Jabatan                  : Kepala SDN  SENDANGREJO
Unit Kerja             : SD Negeri SENDANGREJO
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri
SENDANGREJO  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.

3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN SENDANGREJO

Drg. R O I K A N                                         SAMSUL HADI        

 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  MOJOMALANG 01
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN

Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :TEDJO
Jabatan                  : Kepala SDN  MOJOMALANG 01
Unit Kerja             : SD Negeri MOJOMALANG 01
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri MOJOMALANG
01  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.

3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Mojomalang 01

Drg. R O I K A N                                          TEDJO     

            
 PERJANJIAN KERJASAMA
SEKOLAH DASAR ( SD ) NEGERI  MOJOMALANG 01
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :TEDJO
Jabatan                  : Kepala SDN  MOJOMALANG 02
Unit Kerja             : SD Negeri MOJOMALANG 02
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) Negeri MOJOMALANG
02  selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Mojomalang 02

Drg. R O I K A N                                          TEDJO         

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) TARBIYATUL ATHFAL
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor  : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :RIDWAN, S.Pd
Jabatan                  : Kepala MI TARBIYATUL ATHFAL
Unit Kerja             : MI TARBIYATRUL ATHFAL
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Ibtidaiah TARBIYATUL ATHFAL
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.

3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MI Tarbiyatul Athfal

Drg. R O I K A N                                          RIDWAN, S.Pd       

        
 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :DJAUHAROTIN NIKMAH
Jabatan                  : Kepala MI AL-FALAH
Unit Kerja             : MI AL-FALAH
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Ibtidaiah AL-FALAH selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MI Al- Falah

Drg. R O I K A N                                         DJAUHAROTUN NIKMAH   

   
PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :SRIYATI, S.Pd
Jabatan                  : Kepala SDN MARGOREJO 1
Unit Kerja             : SDN MARGOREJO 1
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN MARGOREJO 1 selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN Margorejo 1

Drg. R O I K A N                                         SRIYATI, S.Pd     

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :M. ZUHRI
Jabatan                  : Kepala SDN MARGOREJO 2
Unit Kerja             : SDN MARGOREJO 2
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN MARGOREJO 2 selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MARGOREJO 2

Drg. R O I K A N                                         M. ZUHRI

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :WAYIT EKO PRABOWO, S.Pd.I

Jabatan                  : Kepala MI SUNAN BONANG
Unit Kerja             : MI SUNAN BONANG
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Ibtidaiah SUNAN BONANG selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MI SUNAN BONANG

Drg. R O I K A N                                         WAYIT EKO PRABOWO, S.Pd.I    

 
 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :WARIYONO, S.Pd
Jabatan                  : Kepala MTs SUNAN BONANG
Unit Kerja             : MTs SUNAN BONANG
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MTs SUNAN BONANG selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MTs SUNAN BONANG

Drg. R O I K A N                                         WARIYONO, S.Pd     

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor  : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :SUDARMONOTO, M.Pd
Jabatan                  : Kepala SMPN 1 PARENGAN
Unit Kerja             : SMPN 1 PARENGAN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMPN 1 PARENGAN selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SMPN 1 PARENGAN

Drg. R O I K A N                                         SUDARMONOTO, M.Pd

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :SUTRISNO
Jabatan                  : Kepala SDN PACING
Unit Kerja             : SDN PACING
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN PACING selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN PACING

Drg. R O I K A N                                         SUTRISNO     

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :JURI,S.Pd
Jabatan                  : Kepala MI HIDAYATUL MUBTADIIN
Unit Kerja             : MI HIDAYATUL MUBTADIIN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Madrasah Ibtidaiah HIDAYATUL
MUBTADIIN selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala MI HIDAYATUL MUDTADIIN

Drg. R O I K A N                                         JURI, S.Pd     

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor  : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     :MULYONO
Jabatan                  : Kepala SDN SELOGABUS 1
Unit Kerja             : SDN SELOGABUS 1
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN SELOGABUS 1 selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN SELOGABUS 1

Drg. R O I K A N                                         MULYONO   

   
PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     : M. ZUHRI
Jabatan                  : Kepala SDN SELOGABUS 2
Unit Kerja             : SDN SELOGABUS 2
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN SELOGABUS 2 selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
 d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN SELOGABUS 2

Drg. R O I K A N                                         M. ZUHRI  

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     : KARSONO, S.Pd

Jabatan                  : Kepala SDN BRANGKAL 1
Unit Kerja             : SDN BRANGKAL 1
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN BRANGKAL 1 selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN BRANGKAL 1

Drg. R O I K A N                                         KARSONO, S.Pd

 PERJANJIAN KERJASAMA
MADRASAH IBTIDAIAH ( MI ) AL-FALAH
KECAMATAN  PARENGAN
DENGAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ( PUSKESMAS ) PONCO
KABUPATEN TUBAN
 
Nomor : / / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini  :

1.   Nama                     : PR IHANTORO, S.Pd

Jabatan                  : Kepala SDN BRANGKAL 2
Unit Kerja             : SDN BRANGKAL 2
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SDN BRANGKAL 2 selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2.   Nama                     : Drg. ROIKAN
Jabatan                  : Kepala Puskesmas  PONCO
Unit Kerja             : Puskesmas Ponco
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ponco Kabupaten   Tuban , selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
a. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1.    Umum
     Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Pertama dengan ketentuan  :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut

2.   Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut  :
a. Pemberian iminisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
e. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Rujukan apabila diperlukan.
3.   Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
 e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1.   Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2.   Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1.   Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak.
2.   Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah
pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

                                                                                               Dibuat dan ditandatangani di Ponco

                                                                       pada tanggal 03 Januari 2017

Pihak Kedua                                                               Pihak Pertama

Kepala Puskesmas Ponco                                      Kepala SDN BRANGKAL 2

Drg. R O I K A N                                         PRIHANTORO, S.Pd