Rincian Anggaran Pelaksanaan Kick Off Akreditasi 2018

Rumah Sakit Universitas Brawijaya

No. MAK Uraian Satuan Satuan Kuantitas Jumlah Harga Satuan Total Harga (Rp)
Sekunder Hari (Rp)

KUNJUNGAN TIM PENILAI AKREDITASI 111,500,000

1 525119 Akomodasi Hotel TIM Penilai kegiatan paket 3 3 600,000 5,400,000

525111 Honorarium TIM Penilai
- TIM manajemen orang jam 2 3 1,000,000 6,000,000
- TIM medis orang jam 2 3 1,000,000 6,000,000
- TIM keperawatan orang jam 2 3 1,000,000 6,000,000

2 525111 Honorarium Pemateri

- Prof. Dr. dr. Djanggan Sargowo, Sp.PD, Sp.JP (K) orang jam 2 750,000 1,500,000
- Drs. Ali Djamhuri, M.Com., Ph.D., CPA.Ak orang jam 2 750,000 1,500,000
- Dr. Dr. Aswoco Andyk Asmoro, Sp. PK. (PK) orang jam 2 750,000 1,500,000
- Dr. dr. Rr. Tinny Endang Hernowati, Sp.PK. (K) orang jam 2 750,000 1,500,000
- Dr. Ir. As'ad Munawir, M.T. orang jam 2 750,000 1,500,000

3 525111 Honorarium Panitia

- Pengarah orang 1 500,000 500,000
- Penanggung Jawab orang 1 450,000 450,000
- Ketua Panitia orang 1 400,000 400,000
- Wakil Ketua Panitia orang 1 350,000 350,000
- Sekretaris orang 2 300,000 600,000
- Bendahara orang 2 300,000 600,000
- Anggota Panitia orang 10 250,000 2,500,000

4 525111 Honorarium Tim Pembahas

- Direktur orang OJ 1 3 300,000 900,000
- Wakil Direktur orang OJ 4 3 300,000 3,600,000
- Kabag orang OJ 1 3 300,000 900,000
- Kasubag orang OJ 4 3 250,000 3,000,000
- Staf Ahli orang OJ 1 3 250,000 750,000
- Staf Non PNS orang OJ 21 3 250,000 15,750,000

5 525112 Perlengkapan
- Backdrop 9x2 m (spanduk) kegiatan paket 4 450,000 1,800,000
- ATK kegiatan paket 5 200,000 1,000,000
- Plastik ID Panitia kegiatan pcs 200 10,000 2,000,000
- Cetak dan penggandaan Materi kegiatan paket 100 200,000 20,000,000

6 525112 Konsumsi
- Makan Siang Staf orang paket 200 3 35,000 21,000,000
- Makan Siang Undangan dan Pimpinan orang paket 10 3 150,000 4,500,000

Kepala Bagian Tata Usaha Wakil Direktur Bagian Keuangan, Umum, dan Kepegawaian

Sri Juniarsih,S.Sos.,M.AB Drs. Ali Djamhuri, M.Com., Ph.D.,Ak.,CPA

NIP.196206291986082001 NIP. 195808201985031002
Penanggung Jawab : Prof. Dr. dr. Djanggan
Pendamping : Dr. dr. Aswoco Andyk
Dr. dr. R
Drs. Ali
Dr. Ir.As
Koordinator : dr. Raditya Perdana, S
Wakil Koordinator I/ : dr. Cahya Firly Nanda
Manajer Dokumen dr. Aditya Satriya Nug
Wakil Koordinator II/ : dr. Hamimillah Hanna
Manajer Lapangan dr. Prasetyo Bhagus P
Sekretaris : dr. Septy Aulia Rahmy

Kelompok Kerja (POKJ:

1. Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Ketua : dr. Astri Proborini, Sp
Sekretaris drg. Sri Nurul Laila
Koordinator Lapangan: Ns. Nana Septiana Widayati, S.Kep Ns. Nana Septiana Wid
Pelaksana Lapangan : Nike Ruspitasari, Amd
Bd. Ria Maulina Rach
Muslihul Amin, Amd.K
Erwan Sutikno, S.Pd (

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)

Ketua : dr. Melany Farrahdilla
Sekretaris : dr. Cahya Firly Nanda : dr. Cahya Firly Nanda
Koordinator Lapangan: Ria Daniati, Amd.Kep (RANAP Lt.4) Ria Daniati, Amd.Kep (
Pelaksana : Eka Rizki Andriani, A.Md.RMIK (Rekam Medis) : Eka Rizki Andriani, A.
Ns. Indah Lestariningrum, S.Kep (IGD) Ns. Indah Lestariningr
Ns. Nur Ida Fatmawati
Ns. Exsa Wahyuningty
Ria Tri Andayani, Amd

3. Assesmen Pasien (AP)

Ketua : dr. Fatmasari Perdana
Sekretaris : dr. Arrasyid Indra Mu
Koordinator Lapangan: Intri Nurrachmawati, Amd.Kep (RAJAL) Intri Nurrachmawati, A
Pelaksana Lapangan : Ns. Laili Maslahatun N
Ns. Reza Fitra Kusuma
Agus Budiman (Sopir
Ns. Devinda Larasati,
Alif Rochmah, A.Md (

4. Pelayanan Pasien (PP)

Ketua : dr.Laurentia Ima Mon
Sekretaris : dr. Dendri Kusuma Purborisanti : dr. Dendri Kusuma Pu
Koordinator Lapangan: Bd. Sri Wahyuni, S.Keb (RAJAL) Bd. Sri Wahyuni, S.Keb
Pelaksana : drg. Miftakhul Cahyati, Sp.PM : drg. Miftakhul Cahyati
Ns. Indah Puspita Sari, S.Kep (IGD) Ns. Indah Puspita Sar
Endang Gusti Rahayu
Bd. Ayu Puspita Dama
Ns. Akhmad Mukhtar
Yuni Sufi Kamillia, S.F
Ainul Maulina, A.Md.
Christian Hartawanto
Anik Yuliati, SP (Keuan
Ria Nur Ambarwati, S
Mochamad Mas'udi,

5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

Ketua : dr. Hanggia Primadita
Sekretaris : dr. Aditya Satriya Nug
Koordinator Lapangan: Ade Chriswahyudi, Amd.Kep (OK) Ade Chriswahyudi, Am
Pelaksana Lapangan : dr. Nirmala Gina Prab
dr. Titis Kurniawan, Sp
Alberta Christian Bernis, Amd.Kep (ICU) Alberta Christian Bern
Ns. Fitria Farida, S.Ke
Ns. Sufi Indraini, S.Ke
Ns. Isna Suryaningrum
Dwi Prasetiyowati, Am

6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Ketua : dr. Scarpia Puspitasar
Sekretaris : dr. I Putu Juniartha Wisnu Wardhana : dr. I Putu Juniartha W
Koordinator Lapangan: Jeffri Arisandi,S. Farm.Apt (Farmasi) Jeffri Arisandi,S. Farm.
Pelaksana : Mutiara Titani, M.Sc. Apt (Farmasi) : Mutiara Titani, M.Sc.
Nitri Yuniantini, A.Md
Bd. Septia Sari Dewi A
Ns. Rany Agtrisya, S.K

7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)

Ketua : dr. Faris Nurfiarwan,
Sekretaris : dr. Alifaneta Yustisiani : dr. Alifaneta Yustisian
Koordinator Lapangan: Ns. Shinta Rosiana, S.Kep.(RANAP Lt.3) Ns. Shinta Rosiana, S.K
Pelaksana : Ns. Diah Kristianisah, S.Kep (IGD) : Ns. Diah Kristianisah,
Ns. Putri Utami, S.Kep
Nanik Hidayati, Amd.
Bd. Artri Ayu Pratiwi,
Nanda Ari Prasetyo, S
Desie Suci Permata Sa
Jaka Satya Putra, A.M
Adi Pamungkas, SST.F
8. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Ketua : dr. Asri Pramesari, S.P
Sekretaris : drg. Rr.Merina Diah E
Koordinator Lapangan: Ns. Betty Isana, S.Kep
Pelaksana : dr. Aris Widayati, Sp.S : dr. Aris Widayati, Sp.S
drg. Chandrasari Kurn
Bd. Sinta Erlinda Ayu Wulandari, S.Keb (RANAP Lt.4) Bd. Sinta Erlinda Ayu
Ns. Sitti Aisyah, S.Kep
Ns. Kriesty Widyartan
Rafi Farhani, S.ST (OK
Prayuda Ardianto, Am
Dhian Pratiwi Dharma
Abdul Khanif Prasetyo
Dony Tri Wahyulianto
Juni Widyastutik, A.M
Dimas Prasetyo Adi S

9. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Ketua : dr. Miryanti Cahyanin
Sekretaris : dr.Septiana Andri Wardana dr.Septiana Andri War
Koordinator Lapangan: Ns. Mohammad Taji, S.Kep (RANAP Lt.3) Ns. Mohammad Taji, S
Pelaksana : dr. Yasmin Sani Aprilliantina, Sp.M : dr. Yasmin Sani Aprill
Ns. Nensi Khurotin, S.Kep (RANAP Lt.3) Ns. Nensi Khurotin, S.
Novita Wulansari, Am
Ns. Citra Setya Sakti,
Muhammad Ari Nugr
Ns. Revi Sekti Aji Wul
Patrik Fauji Kristian, A
Dikky Ferial (CSSD)
Rizki Wijaya (Laundry
Ariesta Widya, S.Gz (G
Puguh Pitomo, Amd.A

10. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)

Ketua : dr.Ni Luh Putu Herli M
Sekretaris : dr. Sekar Mayang O.N
Koordinator Lapangan: Ni Made Putri Mahardewi, Amd.Par (SekretariaNi Made Putri Mahard
Pelaksana : Sri Juniarsih, S. Sos., M.AB : Sri Juniarsih, S. Sos., M
Mega Jauhar Evandri,
Pamungkas Sudarsono, SE (Akuntansi) Pamungkas Sudarson
Imana Permatasari, S
Artia Chandrasari, S.T
Mimi Saputra, SH.MH
Aris Dinasti Wardana
M. Rinna Rosalia S, S.

11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Ketua : dr. Dian Sukma Hangg
Sekretaris : dr. Gilang Irwansyah
Firda Mauli Azkia, Amd
Pelaksanan Lapangan: Sutariyono, S.AB Sutariyono, S.AB
Yusriana Cholilah, Amd (Kesehatan Lingkungan) Yusriana Cholilah, Am
Ari Wicaksono (IPSRS
Juwarno (IPSRS)
Eko Wahyudi, SH (Pe
Nurdianah Yuliasih, S
Nurul Laili Hidayati, A
Dyah Khoirunnisa, A.

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Ketua : dr. Dearisa Surya Yud
Sekretaris : drg. Agustine Hanafi Putri : drg. Agustine Hanafi P
Koordinator Lapangan: Reny Susilowati, S.Psi (Kepegawaian)
Pelaksana : Sukamdi, SH
Enggar Tris Sandy (Keuangan)
Ns. Sita Kusuma Arum, S.Kep (IGD)
Mochamad Fariz Firmansyah, S.E (Akuntansi)
Dewi Purnamasari, S.
Vira Setya Prayogo, S
Enggi Sukma Dwi Ray
Rekyan Pandan, SH (S

13. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

Ketua : dr. Maya Devi Arifand
Sekretaris : drg. Zulvia Nuri Safitri
Koordinator Lapangan: Afa Yura Putra, S.Kom (IPSRS-IT)
Pelaksana : dr. Evelyn Christina, Sp.Rad
Nur Aishya, A.Md (Rekam Medis)
Ns. Prima Yusifa Meg
Khoridah Septiningtya
Saza Azizah Anindyo,
Rizki Agung Pratama,
Aditya Nugraha, S.Ko

14. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Ketua : dr. Taufik Abdullah, S
Sekretaris : dr. Mirzaulin Leonaviri
Koordinator Lapangan: Rizky Fajar Bahtiar, S.ST (ICU)
Pelaksana : Niki Nastiti Prafita Dewi, S.Farm, Apt (Farmasi)
Ns. Bayu Aldi Imansya
Wulan Kanindha Fiko
Ajeng Agustina Pratiwi, Amd.Kep.GI (RAJAL)
Muhammad Panji As’ari, S.ST (OK)
Ns. Sylvi Alveolita Prim
Ilmi Nadiro, A.Md (La
 Tri Prasetyo Ardianto
Fadilatul Diana Yashin

15. Sasaran Millenium Development Goals (MDGs)

Koordinator : dr. Sastia Rakhma, Sp.P
Sekretaris : dr. Irene Lampita
Koordinator Lapangan : Bd. Ayu Solehati Agustina, S.Keb (KABER)
Pelaksana : dr. Anin Indriani, SP.OG
Riadini Widi Surya, Amd.Keb (KABER)

16. Assesor Internal

Ketua : dr. Asri Prameswari, S
Anggota : dr. Irene Lampita

Dr. drg. M Chair Effendi, Sp KGA, SU

Ade Chriswahyudi, Am
Ns. Sita Kusuma Arum
: Prof. Dr. dr. Djanggan Sargowo,Sp.PD,.Sp.JP (K)
: Dr. dr. Aswoco Andyk Asmoro, Sp.An

: dr. Raditya Perdana, Sp.OG

: dr. Cahya Firly Nanda
dr. Aditya Satriya Nugraha
: dr. Hamimillah Hannan
dr. Prasetyo Bhagus Putra Pradana
: dr. Septy Aulia Rahmy

: dr. Astri Proborini, Sp.A., M.Biomed

drg. Sri Nurul Laila
Ns. Nana Septiana Widayati, S.Kep
: Nike Ruspitasari, Amd.Kep (ICU)
Bd. Ria Maulina Rachmawati, S.Keb (RANAP Lt.4)
Muslihul Amin, Amd.Kep (RANAP Lt.3)
Erwan Sutikno, S.Pd (Pendaftaran Pasien)

: dr. Melany Farrahdilla, Sp.A

: dr. Cahya Firly Nanda
Ria Daniati, Amd.Kep (RANAP Lt.4)
: Eka Rizki Andriani, A.Md.RMIK (Rekam Medis)
Ns. Indah Lestariningrum, S.Kep (IGD)
Ns. Nur Ida Fatmawati, S.Kep (ICU)
Ns. Exsa Wahyuningtyas, S.Kep (RANAP Lt.3)
Ria Tri Andayani, Amd.Kep (RAJAL)

: dr. Fatmasari Perdana Menur,Sp.OG

: dr. Arrasyid Indra Muliawan
Intri Nurrachmawati, Amd.Kep (RAJAL)
: Ns. Laili Maslahatun Ni’mah, S.Kep (RANAP Lt.3)
Ns. Reza Fitra Kusuma Negara, S.Kep (RANAP Lt.3)
Agus Budiman (Sopir Ambulance)
Ns. Devinda Larasati, S. Kep (IGD)
Alif Rochmah, A.Md (Gizi)
: dr.Laurentia Ima Monica, Sp.A., M.Biomed
: dr. Dendri Kusuma Purborisanti
Bd. Sri Wahyuni, S.Keb (RAJAL)
: drg. Miftakhul Cahyati, Sp.PM
Ns. Indah Puspita Sari, S.Kep (IGD)
Endang Gusti Rahayu, Amd.Keb (KABER)
Bd. Ayu Puspita Damayanti, S.Keb (KABER)
Ns. Akhmad Mukhtar, S.Kep (RANAP Lt.3)
Yuni Sufi Kamillia, S.Farm.Apt (Farmasi)
Ainul Maulina, A.Md.AK (Laboratorium)
Christian Hartawanto, A.Md. Rad (Radiologi)
Anik Yuliati, SP (Keuangan)
Ria Nur Ambarwati, S.AP (Pendaftaran Pasien)
Mochamad Mas'udi, S.Pd.I (Pemulasaran Jenazah)

: dr. Hanggia Primadita, Sp.An

: dr. Aditya Satriya Nugraha
Ade Chriswahyudi, Amd.Kep (OK)
: dr. Nirmala Gina Prabawati, Sp. OG
dr. Titis Kurniawan, Sp.B
Alberta Christian Bernis, Amd.Kep (ICU)
Ns. Fitria Farida, S.Kep (OK)
Ns. Sufi Indraini, S.Kep (IGD)
Ns. Isna Suryaningrum, S. Kep (ICU)
Dwi Prasetiyowati, Amd.Kep (RANAP Lt.4)

: dr. Scarpia Puspitasari, Sp.An

: dr. I Putu Juniartha Wisnu Wardhana
Jeffri Arisandi,S. Farm.Apt (Farmasi)
: Mutiara Titani, M.Sc. Apt (Farmasi)
Nitri Yuniantini, A.Md. Farm (Farmasi)
Bd. Septia Sari Dewi Aziz, S.Keb (KABER)
Ns. Rany Agtrisya, S.Kep (RANAP Lt.4)

: dr. Faris Nurfiarwan, Sp.M

: dr. Alifaneta Yustisiani
Ns. Shinta Rosiana, S.Kep.(RANAP Lt.3)
: Ns. Diah Kristianisah, S.Kep (IGD)
Ns. Putri Utami, S.Kep (RANAP Lt.4)
Nanik Hidayati, Amd.Kep (RANAP Lt.4)
Bd. Artri Ayu Pratiwi, S.Keb (RANAP Lt.3)
Nanda Ari Prasetyo, S.Gz (Gizi)
Desie Suci Permata Sari, S.Farm.Apt (Farmasi)
Jaka Satya Putra, A.Md (Laboratorium)
Adi Pamungkas, SST.FT (Rehab Medik)
: dr. Asri Pramesari, S.PD
: drg. Rr.Merina Diah Eri Nurmasari

: dr. Aris Widayati, Sp.S

drg. Chandrasari Kurniati, Sp.KG
Bd. Sinta Erlinda Ayu Wulandari, S.Keb (RANAP Lt.4)
Ns. Sitti Aisyah, S.Kep (RANAP Lt.3)
Ns. Kriesty Widyartanti, S.Kep (ICU)
Rafi Farhani, S.ST (OK)
Prayuda Ardianto, Amd.Keb (IGD)
Dhian Pratiwi Dharma Hutami, S.Psi (Kerumahtanggaan)
Abdul Khanif Prasetyo, Amd.Rad (Radiologi)
Dony Tri Wahyulianto (Security)
Juni Widyastutik, A.Md. Farm (Farmasi)
Dimas Prasetyo Adi Sasono, S.Kom (IPSRS)

: dr. Miryanti Cahyaningtyas, Sp.JP

dr.Septiana Andri Wardana
Ns. Mohammad Taji, S.Kep (RANAP Lt.3)
: dr. Yasmin Sani Aprilliantina, Sp.M
Ns. Nensi Khurotin, S.Kep (RANAP Lt.3)
Novita Wulansari, Amd.Kep (RANAP Lt.3)
Ns. Citra Setya Sakti, S.Kep (RANAP Lt.4)
Muhammad Ari Nugraha, Amd.Kep (OK)
Ns. Revi Sekti Aji Wulandari, S.Kep (IGD)
Patrik Fauji Kristian, Amd.Kep (OK)
Dikky Ferial (CSSD)
Rizki Wijaya (Laundry)
Ariesta Widya, S.Gz (Gizi)
Puguh Pitomo, Amd.AK (Laboratorium)

: dr.Ni Luh Putu Herli Mastuti,Sp.A,M.Biomed

: dr. Sekar Mayang O.N.Harahap
Ni Made Putri Mahardewi, Amd.Par (Sekretariat)
: Sri Juniarsih, S. Sos., M.AB
Mega Jauhar Evandri, SE (Humas)
Pamungkas Sudarsono, SE (Akuntansi)
Imana Permatasari, S.AP (Sekretariat)
Artia Chandrasari, S.Tr.M (Sekretariat)
Mimi Saputra, SH.MH (Sekretariat)
Aris Dinasti Wardana (Keuangan)
M. Rinna Rosalia S, S.Psi (Kepegawaian - Pelatihan)
: dr. Dian Sukma Hanggara, Sp.PK
: dr. Gilang Irwansyah
Firda Mauli Azkia, Amd.Kep (RANAP Lt.4)
Sutariyono, S.AB
Yusriana Cholilah, Amd (Kesehatan Lingkungan)
Ari Wicaksono (IPSRS)
Juwarno (IPSRS)
Eko Wahyudi, SH (Pengadaan)
Nurdianah Yuliasih, S.Kom (IPSRS-IT)
Nurul Laili Hidayati, A.Md.KL (Kesehatan Lingkungan)
Dyah Khoirunnisa, A.Md., TEM (IPSRS-ALKES)

: dr. Dearisa Surya Yudhantara, Sp.KJ

: drg. Agustine Hanafi Putri

Dewi Purnamasari, S.Psi (Kepegawaian)

Vira Setya Prayogo, S.Psi (Kepegawaian - Pelatihan)
Enggi Sukma Dwi Raya, Amd.Kep (IGD)
Rekyan Pandan, SH (Sekretaris Pimpinan)

: dr. Maya Devi Arifandi, Sp. OG

Ns. Prima Yusifa Mega Adfan Pragawati, S.Kep (ICU)

Khoridah Septiningtyas, S.Farm.Apt (Farmasi)
Saza Azizah Anindyo, S.I.KOM (Humas)
Rizki Agung Pratama, S.AP ( Call Center)
Aditya Nugraha, S.Kom (IPSRS-IT)

: dr. Taufik Abdullah, Sp.EM

Ns. Bayu Aldi Imansyah, S.Kep (IGD)

Wulan Kanindha Fiko Pertiwi, Amd.Keb (RANAP Lt.4)

Ns. Sylvi Alveolita Primayani, S. Kep (RANAP Lt.3)

Ilmi Nadiro, A.Md (Laboratorium)
 Tri Prasetyo Ardianto, A.Md. Rad (Radiologi)
Fadilatul Diana Yashinta, A.Md. Farm (Farmasi)

Siti Nur Rohmah, Amd.Kep (RAJAL)

Bd. Lusiana Dwi Rahayu, S.Keb (KABER)
Adinda Devi Chrismayanti, S.Psi (Kepegawaian)

: dr. Asri Prameswari, Sp.PD

drg. Rr.Merina Diah Eri Nurmasari

Ade Chriswahyudi, Amd.Kep (OK)

Ns. Sita Kusuma Arum, S.Kep (IGD)