FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI

KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. 27/ RSUD/ DPT / VIII / 2012

Dokter Penguji Tersendiri / Team Penguji Kesehatan / Team Khusus

Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Majene yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen
Kesehatan Propinsi Sulawesi Barat Nomor : 430/3150/DKP-SB/TU-
1/VIII/2010 Tanggal 30 Agustus 2010 yang anggota-anggotanya dalam hal
ini telah menjalankan dengan sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka
waktu menerima jabatannya menerangkan sebagai berikut :

Nama ....................
Nama : ARIEFFIN DIAN PERMANA :
Kecil .........
..................
Nip : 19850228 201012 1 004 Karpeg :
.........
P e k e r j a : CPNS Ruang : III/a
an
A l a m a t : JL. SOGA NO. 8 KUSUMANEGARA YOGYAKARTA

Memeriksa dengan teliti atas permintaan : Kementerian Keuangan Republik

Indonesia Direktorat Jenderal Pajak, Kantor Wilayah DJP Sulawesi Selatan,
Barat Dan Tenggara, Kantor Pelayanan Pajak Pratama Majene dengan Surat
Nomor : S-2426/WPJ.15/KP.1201/2012, Tanggal 13 Agustus 2012 dan
berpendapat bahwa umumnya.

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat jenis pekerjaan pada umumnya.
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
perawatan pengobatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai
perawatan / pengobatan atau ditolak untuk sementara.
d. Dapat diterima dengan persyaratan (a) atau (b) tersebut diatas.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama : DPT / TPK

Majene, 14 Agustus 2012

DPT/KETUA TPK/KETUA TKPK,

dr. JIHAN INDRIYANI

Nip. 19761016 200604 2 006
Salinan hasil keputusan pengujian kesehatan
Dikirim kepada :
a. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi Sulawesi Selatan
b. ..................................................................................................
c. ..................................................................................................
d. Arsip

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI

KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. 289 / RSUD / DPT / VIII / 2009

Dokter Penguji tersendiri / Team Penguji Kesehatan / Team Khusus

Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di RSUD Majene yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen
Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan Nomor : 5056 /2.73.1 / VII / 1997
tanggal 26 Juli 1997 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan dengan sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menerangkan sebagai berikut :

Nama ..........................
Nama : INDARAH DEWI, A. Ma :
Kecil .............
..........................
NIP : 19800430 200801 2 014 KARPEG :
.............
Pekerja
: CPNS Ruang : II/b
an
A l a m a t : LEMBANG

Atas permintaan : Kepala SD Neg. 32 Barane Kab. Majene dengan Surat

Nomor : 033/133.02/DPK/SD/32/KP.2009, Tanggl 21 Agustus 2009 dan
berpendapat bahwa umumnya.

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat jenis pekerjaan pada umumnya.
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
perawatan pengobatan dan ujian keseahatan perlu diulang setelah
selesai perawatan / pengobatan atau ditolak untuk sementara.
d. Dapat diterima dengan persyaratan (a) atau (b) tersebut diatas.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama : DPT / TPK

 Majene, 31 Agustus 2009
DPP/KETUA TPK/KETUA TKPK,

dr. Hj. SUBAEDAH, M.Kes.

Nip. 140 154 767

Salinan hasil keputusan pengujian kesehtan

Dikirim kepada :
a. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi Sulawesi Selatan
a. ..................................................................................................
b. ..................................................................................................
d. Arsip

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI

KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. 33 / RSUD / DPT / II / 2009

Dokter Penguji tersendiri / Team Penguji Kesehatan / Team Khusus

Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di RSUD Majene yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen
Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan Nomor : 5056 /2.73.1 / VII / 1997
tanggal 26 Juli 1997 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan dengan sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menerangkan sebagai berikut :

Nama ..........................
Nama : NURLINA :
Kecil .............
..........................
NIP : 19780622 2008010 2 018 KARPEG :
.............
Pekerja
: CPNS Ruang : II/a
an
A l a m a t : Labuang, Desa Ulidang, Kec. Tammerodo

Atas permintaan : Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Majene dengan

Surat Nomor : S-301/WPJ.15/KP.1201/2009 tanggal 09 Februari 2009 dan
berpendapat bahwa umumnya.

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat jenis pekerjaan pada umumnya.
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
perawatan pengobatan dan ujian keseahatan perlu diulang setelah
selesai perawatan / pengobatan atau ditolak untuk sementara.
d. Dapat diterima dengan persyaratan (a) atau (b) tersebut diatas.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama : DPT / TPK

Majene, 09 Februari 2009`

DPP/KETUA TPK/KETUA TKPK,

dr. Hj. SUBAEDAH, M.Kes.

Nip. 140 154 767

Salinan hasil keputusan pengujian kesehtan

Dikirim kepada :
b. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi Sulawesi Selatan
c. ..................................................................................................
d. ..................................................................................................
e. Arsip

Disahkan oleh :

dr. Hj. SUBAEDAH, M.Kes.

Nip. 140 154 767
 FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI
KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. 09/RSUD/DPT/ XII/ 2008

Dokter Penguji tersendiri / Team Penguji Kesehatan / Team Khusus

Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Majene yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen
Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan Nomor : 5056 /2.73.1 / VII / 1997
tanggal 26 Juli 1997 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan dengan sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menerangkan sebagai berikut :

Nama ...............................
Nama : ANDRA CITTA PASSADHI ARYA, S.ST :
Kecil ...............
...............................
NIP : 340020267 KARPEG :
...............
P e k e r j a : CPNS Ruang : III/a
an
.................................................................................................
............................................
Alamat : JL. K.H. MUH. SALEH NO. 8

Dengan teliti atas permintaan : Kepala Badan Pusat Statistik Kab. Majene
dengan suratnya Nomor : 76011.307 Tanggal 10 Desember 2008 dan
berpendapat bahwa umumnya.

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat jenis pekerjaan pada umumnya.
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
perawatan pengobatan dan ujian keseahatan perlu diulang setelah
selesai perawatan / pengobatan atau ditolak untuk sementara.
d. Dapat diterima dengan persyaratan (a) atau (b) tersebut diatas.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama : DPT / TPK

Majene, 11 Desember 2008

DPP/KETUA TPK/KETUA TKPK,

Dr. Hj. SUBAEDAH, M.Kes.

Nip. 140 154 767
Salinan hasil keputusan pengujian kesehtan
Dikirim kepada :
a. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi Sulawesi Selatan
b. ..................................................................................................
c. ..................................................................................................
d. Arsip

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI

KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. 10 /RSUD/DPT/ XII/ 2008

Dokter Penguji tersendiri / Team Penguji Kesehatan / Team Khusus

Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Majene yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen
Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan Nomor : 5056 /2.73.1 / VII / 1997
tanggal 26 Juli 1997 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan dengan sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menerangkan sebagai berikut :
 Nama ...............................
Nama : AAN SETYAWAN, S.ST :
Kecil ...............
...............................
NIP : 340020276 KARPEG :
...............
P e k e r j a : CPNS Ruang : III/a
an
.................................................................................................
............................................
A l a m a t : KAMPUNG BARU KEC. MAMASA KAB. MAMASA

Dengan teliti atas permintaan : Kepala Badan Pusat Statistik Kab. Mamasa
dengan suratnya Nomor : 76031.340 Tanggal 01 Desember 2008 dan
berpendapat bahwa umumnya.

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat jenis pekerjaan pada umumnya.
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
perawatan pengobatan dan ujian keseahatan perlu diulang setelah
selesai perawatan / pengobatan atau ditolak untuk sementara.
d. Dapat diterima dengan persyaratan (a) atau (b) tersebut diatas.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama : DPT / TPK

Majene, 11 Desember 2008

DPP/KETUA TPK/KETUA TKPK,

Dr. Hj. SUBAEDAH, M.Kes.

Nip. 140 154 767

Salinan hasil keputusan pengujian kesehtan

Dikirim kepada :
a. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi Sulawesi Selatan
b. ..................................................................................................
c. ..................................................................................................
d. Arsip

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI

KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. 11/RSUD/DPT/ XII/ 2008

 Dokter Penguji tersendiri / Team Penguji Kesehatan / Team Khusus
Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Majene yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen
Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan Nomor : 5056 /2.73.1 / VII / 1997
tanggal 26 Juli 1997 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan dengan sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menerangkan sebagai berikut :

Nama ...............................
Nama : SUWARTI, S.ST :
Kecil ...............
...............................
NIP : 340020268 KARPEG :
...............
P e k e r j a : CPNS Ruang : III/a
an
.................................................................................................
............................................
A l a m a t : KAMPUNG BARU KEC. MAMASA KAB. MAMASA

Dengan teliti atas permintaan : Kepala Badan Pusat Statistik Kab. Mamasa
dengan suratnya Nomor : 76031.340 Tanggal 01 Desember 2008 dan
berpendapat bahwa umumnya.
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.
b. Memenuhi syarat jenis pekerjaan pada umumnya.
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
perawatan pengobatan dan ujian keseahatan perlu diulang setelah
selesai perawatan / pengobatan atau ditolak untuk sementara.
d. Dapat diterima dengan persyaratan (a) atau (b) tersebut diatas.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama : DPT / TPK

Majene, 11 Desember 2008

DPP/KETUA TPK/KETUA TKPK,

Dr. Hj. SUBAEDAH, M.Kes.

Nip. 140 154 767

Salinan hasil keputusan pengujian kesehtan

Dikirim kepada :
a. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi Sulawesi Selatan
b. ..................................................................................................
c. ..................................................................................................
d. Arsip

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI

 KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No.278/RSUD/DPT/ I/ 2008

Dokter Penguji tersendiri / Team Penguji Kesehatan / Team Khusus

Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Majene yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen
Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan Nomor : 5056 /2.73.1 / VII / 1997
tanggal 26 Juli 1997 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan dengan sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menerangkan sebagai berikut :

Nama ...............................
Nama : ILHAM. S, Amd.Kom :
Kecil ...............
...............................
NIP : P.30000494 KARPEG :
...............
P e k e r j a : Guru SMKN 04 Majene Ruang : II/c
an
.................................................................................................
............................................
A l a m a t : Onang Kec.Tubo Sendana

Dengan teliti atas permintaan : Kepala SMKN 04 Majene Kab. Majene

dengan suratnya Nomor: 02.I06.19/SMK.04/MN/2008 Tanggal 21 Januari
2008 dan berpendapat bahwa umumnya.

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat jenis pekerjaan pada umumnya.
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
perawatan pengobatan dan ujian keseahatan perlu diulang setelah
selesai perawatan / pengobatan atau ditolak untuk sementara.
d. Dapat diterima dengan persyaratan (a) atau (b) tersebut diatas.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama : DPT / TPK

Majene, 22 Januari 2008

DPP/KETUA TPK/KETUA TKPK,

Dr. Hj. SUBAEDAH, M.Kes.

Nip. 140 154 767
Salinan hasil keputusan pengujian kesehtan
Dikirim kepada :
a. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi Sulawesi Selatan
b. ..................................................................................................
c. ..................................................................................................
d. Arsip

FORMULIR 5 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI

KESEHATAN
NOMOR : 143/MENKES/PER/VII/77
TANGGAL : 1 JULI 1977

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

No. 307/RSUD/DPT/ I/ 2008

Dokter Penguji tersendiri / Team Penguji Kesehatan / Team Khusus

Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Majene yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Departemen
Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan Nomor : 5056 /2.73.1 / VII / 1997
tanggal 26 Juli 1997 yang anggota-anggotanya dalam hal ini telah
menjalankan dengan sumpah (janji) yang telah diucapkan mereka waktu
menerima jabatannya menerangkan sebagai berikut :

Nama ...............................
Nama : USMAN. H :
Kecil ...............
...............................
NIP : P.30001724 KARPEG :
...............
P e k e r j a : Peg. RSUD Majene Ruang : II/a
an
.................................................................................................
............................................
A l a m a t : Komp. RSUD Majene

Dengan teliti atas permintaan : Kepala RSUD Majene dengan suratnya

Nomor : 02/RSUD/KP/I/2008 Tanggal 16 Januari 2008 dan berpendapat
bahwa umumnya.

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.

b. Memenuhi syarat jenis pekerjaan pada umumnya.
c. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan
perawatan pengobatan dan ujian keseahatan perlu diulang setelah
selesai perawatan / pengobatan atau ditolak untuk sementara.
d. Dapat diterima dengan persyaratan (a) atau (b) tersebut diatas.
e. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai
Negeri Sipil atau ditolak.

Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama : DPT / TPK

 Majene, 22 Januari 2008
DPP/KETUA TPK/KETUA TKPK,

Dr. Hj. SUBAEDAH, M.Kes.

Nip. 140 154 767

Salinan hasil keputusan pengujian kesehtan

Dikirim kepada :
a. Kepala Kantor Wilayah Depkes Provinsi Sulawesi Selatan
b. ..................................................................................................
c. ..................................................................................................
d. Arsip