Surat Perintah Tugas (Repaired)

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

JALAN. MAS PENGHULU RT.08 TELEPON (0541) 261489 KEL. MESJID KEC. SAMARINDA SEBERANG
BNomor
Lamp
Kota
Perihal
: 440 / 077 /102.17

:-
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
: Pemohonan Permintaan Regent
Cq. Bidang PMK

Di
Samarinda
Sehubungan dengan hasil pertemuan program HIV/ IMS di Puskesmas Se Kota

samarinda pada tanggal 27-28 Januari 2016. Dan ditargetkannya Puskesmas melakukan
Screaning HIV/IMS. Maka dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan Regent,
untuk screaning tersebut. Agar Program Pengendalian HIV/IMS dapat berjalan dengan
baik.
Demikian surat ini kami buat, besar harapan kami permohonan dapat dikabulkan. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Samarinda, 3 Pebruari 2016

Kepala UPTD Puskesmas
Mangkupalas
dr. Deasi Nursanti Natsir, M. Si

NIP : 19751225 200911 2 001
DINAS KESEHATAN

SURAT TUGAS
NO : 090.1/ 641 / 102.17
Ditugaskan Kepada :
No
1.
NAMA
NIP/ NRPTT
GOLONGAN
JABATAN
Akhmad Jazuli
19740626 199503 1 001
Penata, III/C
Pemegang Progran KesOrga
Untuk Kegiatan : Pertemuan Kebugaran Jasmani Peserta Didik
NO
TEMPAT
TANGGAL BERANGKAT
TANGGAL KEMBALI
Sabtu, 13 Agustus 2016
Sabtu, 13 Agustus 2016
Ruang Pelayanan Kesehatan Mata

UPTD BKMOM Prov. Kaltim
Jl. Basuki Rahmat No. 001
Samarinda
Pukul : 08.00 wita 13.00 wita
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, 5 Agustus 2016

Kepala UPTD. Puskesmas Mangkupalas
Dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

NIP. 19751225 200911 2 001
SURAT TUGAS
DINAS KESEHATAN

Nomor : 503/ 434 / 102.17
Yang bertanda tangan di bawah Kepada :

Nama
: dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si
NIP
: 19751225 200911 2 001
Pangkat / Gol
: Penata, III/C
Jabatan
: Kepala UPTD Puskesmas Mangkupalas
Dengan ini memeberikan tugas kepada :

Nama
: Terlampir
Pukul
: 08.00 s/d Selesai
Tanggal
: 18 s/d 20 Juli 2016
Tempat
: RT. 002 dan RT.003 Kelurahan Tenun Samarinda

Jl. P. Bendahara
Acara
: Untuk Melaksakan Tugas Pembinaan Kesehatan Keluarga
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Samarinda, 14 Juli 2016


NIP. 19751225 200911 2 001
Nomor
Lamp
: 440 / 250 /102.17

:-
Kepada
Yth. Ibu Bidan Klinik Hasanah
DINAS KESEHATAN

Perihal
: Tindak Lanjut Permohonan Perpanjangan

Sirat Ijin Praktek Bidan
Di
Samarinda
Sehubungan dengan permohonan surat perpanjangan rekomendasi SIPB yang saudara berikan, saya :
Nama
NIP
Jabatan
: dr. Deasi Nursanti natsir, M.Si

: 19751225 200911 2 001
: Kepala UPTD.Puskesmas Mangkupalas
Dengan ini memberikan rekomendasi perpanjangan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB), kepada saudara :
Nama
Jabatan
Unit Kerja
Alamat
: Titik Retnowati, Amd.Keb

: Bidan
: Klinik hasanah
: Jl. Pattimura No 26 Kel. Tenun
Demikian Surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Samarinda, 7 April 2016

Kepala UPTD Puskesmas Mangkupalas

NIP : 19751225 200911 2 001
Survey Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan Loket

Pendaftaran di
DINAS KESEHATAN

Puskesmas Mangkupalas Samarinda tahun

2016
Petunjuk Pengisian :
I.
Identitas responden dirahasiakan

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya
IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur
:..
2. Jenis Kelamin
3. Alamat
4. Pekerjaan
:
- Petani
- Buruh Tani
tahun
: Laki-laki / Perempuan
:
- PNS
- TNI / POLRI
- Ibu Rumah Tangga

- Swasta
- Pedagang
- Peternak
- Lain-Lain
5. Pendidikan Terakhir:
- Tidak Sekolah
- SLTP
- Sarjana
- Tidak Tamat SD
- SLTA
- Tamat SD
- D1-D3
II. SURVEY KEPUASAN
1. Bagaimana pendapat anda tentang ketepatan waktu buka loket pendaftaran?
a. Sangat Tepat Waktu
c. Kurang Tepat Waktu
b. Tepat
d. Tidak Tepat Waktu
waktu
2. Bagaimana Pendapat anda tentang target waktu penyelesaian pelayanan di loket

pendaftaran?
a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan Cepat
c. Kurang dan Lambat

d. Sangat kurang dan sangat
lambat
3. Bagaimana pendapat anda tentang keramahan petugas di loket pendaftaran?
a. Sangat Ramah
c. Kurang Ramah
b. Ramah
d. Tidak Ramah
4. Bagaimana pendapat anda tentang kemudahan dalam pendaftaran/ prosedur
administrasi?
a. Sangat Bagus dan Mudah
b. Bagus dan Mudah
b. Sewajarnya dan Biasa Saja

d. Susah dan Rumit
5. Bagaimana menurut anda biaya pelayanan di Loket pendaftaran?

a. Sangat Terjangkau
c. Mahal
b. Terjangkau
d. Sangat Mahal
6. Bagaimana waktu tunggu untuk mendapatkan pelayanan di loket pendaftaran?
a. Sangat Cepat
c. Sedang
b. Cepat
d. Lama
7. Bagaimana pendapat anda tentang kebersihan dan kerapian loket pendaftaran?
a. Sangat Bersih
c. Kotor
b. Bersih
d. Sangat Kotor
8. Bagaiman pendapat anda tentang kebersihan ruang tunggu di loket pendaftaran?
a. Sangat Bersih
c. Kotor
b. Bersih
d. Sangat Kotor
9. Bagaimana pendapat
pendaftaran?
a. Sangat Nyaman
b. Nyaman
anda
tentang
kenyamanan
ruang
tunggu
c. Tidak Nyaman
d. Sangat Tidak Nyaman
di
loket
DINAS KESEHATAN

10.Bagaimana pendapat anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam

mendapatkan pelayanan?
a. Sangat Bagus
c. Kurang
b. Bagus
d. Sangat Kurang
11.Bagaimana pendapat anda tentang kebersihan ruang tunggu dan lingkungan
sekitar puskesmas?
a. Sangat Bersih
c. Kotor
b. Bersih
d. Sangat Kotor
12.Bagaimana pendapat anda tentang kebersihan kamar kecil di puskesmas?
a. Sangat Bersih
c. Kotor
b. Bersih
d. Sangat Kotor
13.Bagaimana pendapat anda tentang keberadaan & kepastian petugas yang
memberikan pelayanan
(nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung jawab) di loket pendaftaran?
a. Sangat jelas
c. Tidak Jelas
b. Jelas
d. Sangat Tidak Jelas
14.Bagaimana pendapat anda tentang kejelasan wewenang & tanggung jawab
petugas di loket pendaftaran dalam menyelesaikan tugas?
a. Sangat Bertanggung Jawab
c. Tidak Bertanggung Jawab
b. Bertanggung Jawab
d. Sangat Tidak bertanggung
jawab
15.Bagaimana pendapat anda tentang tingkat keahlian & keterampilan yang dimiliki
petugas dalam memberikan/ menyelesaikan pelayanan?
a. Sangat Mampu
c. Tidak Mampu
b. Mampu
d. sangat Tidak Mampu
16.Menurut anda apakah anda merasa aman ketika berada di puskesmas?
a. Sangat Aman
c. Tidak Aman
b. Aman
d. Sangat Tidak aman
Nomor
Lampiran
Perihal
: 005/136/102.17
:: Undangan/ Pertemuan
Samarinda, 2 Maret 2016

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Sdr(i) Ketua Forum Desa Siaga
Kelurahan Mangkupalas Samarinda Seberang
Di -
DINAS KESEHATAN

Samarinda
Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr(i) Pada :

Hari/tanggal
: Senin, 7 Maret 2016
Pukul
: 09.00 Wite s/d selesai
Tempat
: UPTD. Puskesmas Mangkupalas
Acara
: Minilokakarya Lintas Sektoral Tingkat Puskesmas tahun 2016
Demikian acara ini kami sampaikan besar harapan kami atas kehadiran bapak/Ibu/ Sdr (i) sekalian.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

NIP. 19751225 200911 2 001
Nomor
: 440 / 450 /102.17
Lampiran
: 1 ( Satu ) Berkas
Perihal
: Permohonan Dukungan dan Sosialisasi Informasi
Kepada Yth.
DINAS KESEHATAN

Ketua Tim Penggerak PKK Kecamatan Samarinda Seberang

di Samarinda
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kota nomor : 443.1 / 2287 / 102/2016, maka
bersama ini kami memohon dukungan dan sosialisasi informasi kepada masyarakat, sehubungan
dengan adanya kegiatan Crash Program PIN Campak, Vitamin A dan Obat Kecacingan. Yang
dimulai dari tanggal 01 Agustus s/d 30 Agustus 2016.
Pemberian PIN Campak, Vitamin A dan Obat Kecacingan bisa didapatkan di Puskesmas
Mangkupalas dan Posyandu- Posyandu terdekat di lingkungan masyarakat.
Adapun target bayi /balita program ini adalah :
1. Imunisasi Campak : Usia 09 Bulan s/d 59 Bulan
2. Vitamin A
: Usia 06 Bulan s/d 11 Bulan = Vitamin A Biru
Usia 12 Bulan s/d 59 Bulan = Vitamin A Merah
3. Obat Cacing
: Usia 12 Bulan s/d 23 Bulan = (Setengah) Tablet

Usia 24 Bulan s/d 59 Bulan = 1 Tablet
Demikian surat ini kami buat, atas dukungan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

NIP. 19751225 200911 2 001
Nomor
: 423.6 / 451 /102.17
Lampiran
:-
Perihal
: Balasan Surat Ijin Penelitian
DINAS KESEHATAN

Kepada Yth.
Kepala STIKES WIYATA HUSADA
di Samarinda
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat dari Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wiyata Husada nomor : 968 /
STIKES-WHS /IV/2016, tertanggal 18 April 2016 dengan perihal Ijin Penelitian guna penyusunan
karya illmiah/ tugas akhir. Adapun mahasiswa yang melakukan kegiatan tersebut adalah :
Nama
: Eka Yuliani
NIM
: 12.0552.01
Semester
: VIII
Program Studi
Ilmu Keperawatan
Judul
Hubungan
Pengetahuan
Ibu
Tentang
Bahasa
Bayi
dengan
Kemampuan Ibu Menangani Keinginan Bayi

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan untuk melakukan penelitian, dengan catatan selama
penelitian tidak mengganggu aktifitas pelayanan di Puskesmas.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

NIP. 19751225 200911 2 001
TANDA TERIMA KIT KONSELOR SEBAYA

NO
1
NAMA
ASAL SEKOLAH
TANDA TANGAN
DINAS KESEHATAN

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NIP. 19751225 200911 2 001
DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN PHBS

NO
1
2
3
4
5
6
NAMA
ALAMAT
TANDA TANGAN
DINAS KESEHATAN

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

NIP. 19751225 200911 2 001
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 095 / 254 / 102.17
dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si
MEMERINTAHKAN
Kepada :
1. a. Nama
: Rahmatiah, A.Md.Keb
b. NIP
: 19810328 200803 2 004
c. Jabatan/Golongan
: Bidan Pelaksana / II/d
DINAS KESEHATAN

Untuk
: Mengikuti Pertemuan Penguatan Pelayanan Teknis dan Manajemen Kespro

di Kota Samarinda sebagai Peserta
Tujuan
: Hotel Grand Sawit Samarinda
Lamanya
: 3 (tiga) hari, tanggal 14 April s/d 16 April 2016
Beban Anggaran
: DIPA Satker Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur (03) Tahun

Anggaran 2016
Setelah melaksanakan tugas agar membuat laporan.

Demikian surat perintah tugas ini diberikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Puskesmas Manngkupalas
Pada Tanggal : Samarinda, 13 April 2016
Dr. Deasi Nursanti Natsir,M.Si

NIP. 19751225 200911 2 001
SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Nomor : 855/484/102.17
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Bahtiyar, SKM
NIP
: 19720708 199203 1 006
Unit Kerja
: UPTD Puskesmas Mangkupalas
Jabatan
: Staf Puskesmas Mangkupalas
Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai Kordinator Pokja II pada :

Hari /Tanggal
: Selasa, 25 Agustus 2016 s/d 16 Oktober 2016
DINAS KESEHATAN

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas beserta
kewenangannya kepada :
Nama
: Tuti Indah Kurniatu, A.Md.Keb
NIP
: 19910821 201403 2 003
Unit Kerja
: UPTD Puskesmas Mangkupalas
Jabatan
: Staf Puskesmas Mangkupalas / Bidan
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Samarinda, 08 Agustus 2016

Yang Mendelegasikan Tugas
Penerima Delegasi
Tuti Indah Kurniatu, A.Md.Keb

NIP. 19910821 201403 2 003
Bahtiyar, SKM
NIP. 19720708 199203 1 006
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Mangkupalas

NIP. 19751225 200911 2 001
DAFTAR HADIR POSYANDU LANSIA TENUN HATTA

TAHUN 2016
NO
1
2
3
4
5
6
NAMA
ALAMAT
TANDA TANGAN
DINAS KESEHATAN

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Samarinda, 26 Juli 2016

NIP. 19751225 200911 2 001
Samarinda, 9 Juni 2016
SURAT PENGANTAR
Nomor : 440 / 379 / 102.17
NO
JENIS LAPORAN / SURAT
Kepada Yth.
Kepala Kelurahan Mangkupalas
Di
Samarinda
BANYAKNYA
KETERANGAN
DINAS KESEHATAN

PEMBERITAHUAN PENDATAAN
1 (Satu) Berkas
IBU HAMIL
Di Sampaikan dengan
hormat dan agar kiranya
dapat diketahui dan
dipergunakan
sebagaimana mestinya
Tembusan Kepada Yth.

1. Arsip

NIP. 19751225 200911 2 001
DAFTAR REFERENSI MANAJEMEN

NO
1
JENIS LAYANAN
MANAJEMEN
SPO
1. Penanganan Surat Masuk
2. Penanganan Surat Keluar
3. Penomoran Surat Rujukan

4. Pembuatan Surat Kesehatan
NAMA REFERENSI
PERMENPAN No.6 Tahun 2011 ttg
Pedoman Tata Naskah Dinas Elektronis
dilingkungan Instansi Pemerintah
PERMENPAN No.6 Tahun 2011 ttg
Pedoman Tata Naskah Dinas Elektronis
dilingkungan Instansi Pemerintah
www.Sistemrujukan puskesmasdki.net
a. Undang-undang No.36 tahun 2009
Tentang Kesehatan
b. Permenkes No.75 tahun 2014 Tentang
DINAS KESEHATAN

Pusat Kesehatan Masyarakat

Tentang Kesehatan
6. Penginputan Sisitem Informasi a. Undang-undang No.36 tahun 2009
dan Manajemen Puskesmas
Tentang Kesehatan
(SIMPUS)
7. Penataan Arsip Kepegawaian
PERKA BKN No. 18 Tahun 2011
5. Pembuatan Laporan Bulanan
Puskesmas
8. Pembuatan DUK PNS
a. Undang-Undang RI No. 43 tahun 1999

b. PP No. 15 tahu 1979
c. Surat Edaran Kepala BAKN No. 03
Tahun 1980
Peraturan Pemerintah No.46 tahun 2011
9. Cuti Pegawai
10. Pembuatan
Daftar
(Absensi) Pegawai
11. Perekapan Absensi
Print
Hadir Peraturan Pemerintah No.53 tahun 2010

Tentang Disiplin PNS
Finger a. Keputusan Walikota Samarinda No.
840/024/HK-KS/I/2015
tenteng
Perubahan Atas Keputusam Walikota
No. 840/207/HK-KS/III/2014 tentang
Penetapan
Besaran
Tunjangan
Tambahan
Penghasilan
Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kota Samarinda
b. Peraturan Walikota Samarinda No.03
Tahun 2015 tentang Tunjangan
Tambahan
Penghasilan
Kepada
Pegawai Negeri Sipil
12. Pembuatan Sasaran kinerja Peraturan Pemerintah No.46 tahun 2011

Pegawai (SKP)
Tentang Sistem Informasi kesehatan
13. Permintaan Uang Persediaan

Tentang Kesehatan
b. Undang-undang No.17 tahun 2003
Tentang Keuangan Negara
c. Peraturan Presiden RI No. 8 Tahun
2006 tentang Perubahan Keempat Atas
Keputusan Presiden No.80 tentang
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan
barang/jas Pemerintah
14. Surat
Pertanggungjawaban a. Undang-undang No.36 tahun 2009
Ganti Uang (GU)
Tentang Kesehatan
DINAS KESEHATAN

15. Surat Pertanggungjawaban

Langsung (LS)

Tentang Kesehatan
16. Penyusunan POA Tahunan a. Buku Petunjuk Teknis Bantuan

dan POA Bulanan Kegiatan
Operasional Kesehatan tahun 2013
b.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
BOK
Indonesia
Nomor
59/MENKES/PER/XII/2012
17. Permintaan Dan Pengambilan a. Buku Petunjuk Teknis Bantuan
Dana BOK
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
18. Pengambilan Dana BOK
a. Buku Petunjuk Teknis Bantuan
Indonesia
Nomor
19. Perencanaan dan Pelaksanaan a. Buku Petunjuk Teknis Bantuan
Indonesia
Nomor
20. Kordinator Rumah Tangga
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75
tahun 2014 tentang pusat Kesehatan
Masyarakat
21. Pelayanan Rumah Tangga
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
75 tahun 2014 tentang pusat Kesehatan
Masyarakat
b. www.perlengkapan.umumac.id.tahun2013
22. Menerima Saran dan Umpan a. Undang-undang No.36 tahun 2009
Balik dari Pelanggan Maupun
Tentang Kesehatan
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
Pihak Terkait
Masyarakat
c. Undang-undang No.25 tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik
23. Konsultasi Kepada Kepala
Puskesmas

Tentang Kesehatan
Masyarakat
c. Undang-undang No.25 tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik
DINAS KESEHATAN

24. Penyelenggaraan Program

Tentang Kesehatan
Masyarakat
25. Koordinasi Integrasi lintas a. Undang-undang No.36 tahun 2009

Program dan Lintas Sektor
Tentang Kesehatan
Masyarakat
26. Penyusunan Surat

Pertanggungjawaban (SPJ)
Kegiatan BOK
27. Pemberdayaan Masyarakat
28. Pengamanan Oleh wakar
a. Buku Petunjuk Taknis bantuan

Operasional kesehatan Tahun 2013
Indonesia
Nomor
Tentang Kesehatan
b. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
:
585/MENKES/V/2007
c. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
Masyarakat
a. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

75 tahun 2014 tentang pusat
Kesehatan Masyarakat
b. www.satpam.blogspot.com/2012/tugas
-fungsi-dan-peraturansatpams,kep/247/IV/2014
DAFTAR REFERENSI POLI SANITASI
DINAS KESEHATAN

JENIS
LAYANAN
SPO
NAMA REFERENSI
1. Konseling Klinik Sanitasi

Tentang Kesehatan
b. Panduan Konseling bagi petugas
klinik sanitasi di puskesmas 2004
2. Inspeksi Sanitasi Mesjid

Tentang Kesehatan
b. Undang-Undang nomor 11 tahun
1962 tentang hygiene Untuk Usaha
Bagi Umum
c. Undang-Undang Nomor 2 Tahun
1966 Tentang Hygiene
3. Inspeksi Sanitasi Pasar

Tentang Kesehatan
Bagi Umum
4. Inspeksi Sanitasi Hotel

Tentang Kesehatan
Bagi Umum
5. Inspeksi Sanitasi Salon

Tentang Kesehatan
Bagi Umum
6. Inspeksi Sanitasi Rumah Makan/

Tentang Kesehatan
Bagi Umum
SANITASI
Restoran
7. Inspeksi Sanitasi Sekolah

Tentang Kesehatan
Bagi Umum
DINAS KESEHATAN

8. Inspeksi Sanitasi Kolam Renang

Tentang Kesehatan
Bagi Umum
9. Pengambilan Sampel Air Secara

Bakteriologis

Tentang Kesehatan
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 416/Menkes/Per/IX/1990
Tentang persyaratan Kualitas Air
Bersih
10. Pengambilan Sampel Air Kimia

Tentang Kesehatan
Bersih
11. Inspeksi Sarana Air Bersih

Tentang Kesehatan
Bersih
DINAS KESEHATAN

DAFTAR REFERENSI POLI IBU HAMIL

JENIS LAYANAN
Poli Ibu Hamil
SPO
1. Pemeriksaan Tekanan Darah
2. Pemeriksaan Nadi
3. Pemeriksaan Suhu Badan
4. Menghitung Pernafasan
5. Menimbang Berat badan
6. Memberikan Suntikan Intra

Muskuler ( I.M)
7. Memberikan Suntikan Sub

Cutan (S.C)

Vena ( I.V)
REFERENSI
a. Undang-Undang 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
b. Buku Saku Keterampilan dan
Prosedur Dasar oleh Perry, Anne
Grifin ; Ed. 3 Jakarta, EGC 2006
c. Prosedur Perawatan Dasar oleh
Depkes RI. 1994
Tentang Kesehatan
Depkes RI. 1994
a. Keterampilan dasar Praktik
Klinik Kebidanan oleh Yuni
Kusmiati tahun 2010
b. Undang-Undang 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
Depkes RI. 1994
Tentang Kesehatan
b. Robert Priraharjo,1996,
Pengkajian Fisik Keperawatan,
cetakan II, Jakarta,EGC
Tentang Kesehatan
Depkes RI. 1994
a. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan oleh Saifudin, Abdul
Bani.2006
b. Farmakologi dan Terapi oleh
Potter,Perry. Ganiswara.2005
a. Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan oleh Saifudin, Abdul
Bani.2006
Tentang Kesehatan
DINAS KESEHATAN

Cutan ( I.C)

Tentang Kesehatan
10. Memasang Infus

Tentang Kesehatan
11. Pemeriksaan Pasien

Tentang Kesehatan
No. 5 tahun 2014 tentang
Penduan Praktik Klinis bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
c. Bagian Ilmu Penyakit dalM
Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret
12. Penanganan Syok Anafilaksis

Tentang Kesehatan
Kesehatan Primer
13. Ganti Perban

Tentang Kesehatan
14. Resusitasi Jantung Paru (RJP) a. Undang-Undang 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan
Kesehatan Primer
15. Pengangkatan Jahitan Pada
Luka

Tentang Kesehatan
DINAS KESEHATAN

16. Ante Natal Care (ANC)
17. Intra Natal Care (INC)
18. Pemeriksaan dalam pada

Persalinan
19. Pertolongan Persalinan

20. Kala II
a. Keputusan Menteri kesehatan RI

Nomor
938/Menkes/SK/VIII/2007
tentang Standart asuhan
Kebidanan
b. Website.
Asuhankebidanand3.blockspot
Tentang tugas dan tanggung
Jawab tenaga kesehatan
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 1964 tahun 2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan praktik
Bidan
c. Asuhan Persalinan Normal
(APN) tahun 2008
d. Resusitasi Bayi Baru Lahir,
JNPKKR-APN tahun 2004
Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal dan
Neonatal,Jakarta: yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Asuhan Persalinan Normal (APN)
JNPK-KR Depkes RI tahun 2008
21. Manajemen Aktif Kala III

22. Perawatan Bayi Baru Lahir
Standar Pelayanan Kebidanan

tahun 2000
23. Post Natal Care (PNC)
24. Perawatan Vulva dan Perineum Buku Panduan Praktis Pelayanan

pada Masa Nifas
25. Perawatan Payudara Bengkak
Buku Panduan Praktis Pelayanan
26. Pemberian MgSO4 40 %
a. JNKP-KR DEPKES RI 2008
b. http :
//fourseasonnews.blogspot.com
27. Penanganan Pendarahan
a. Asuhan Persalinan Normal
28. Post Partum
(APN) JNPK-KR Depkes RI
tahun 2004
b. BTCLS ON 2014
29. Persalinan Kala IV
a. Buku ajar Asuhan Kebidanan

Edisi 4 Volume 2
b. Asuhan Persalinan Normal
DINAS KESEHATAN

30. Manajemen Asfiksia

tahun 2008
c. Manual Book Basic Trauma
Cardiac Life Support-Obstertrik
Neonatal (BTCLS OB 2014)
a. Asuhan Persalinan Normal
tahun 2008
b. Manual Book Basic Trauma
Cardiac Life Support-Obstertrik
Neonatal (BTCLS OB 2014)
DAFTAR REFERENSI POLI ANAK

JENIS LAYANAN
SPO
NAMA REFERENSI
POLI ANAK
1. Pemeriksaan Tekanan Darah

Tentang Kesehatan
Grifin ; Ed. 3 Jakarta, EGC
2006
Depkes RI. 1994
2. Pemeriksaan Nadi

Tentang Kesehatan
Grifin ; Ed. 3 Jakarta, EGC
2006
Depkes RI. 1994
3. Pemeriksaan Suhu Badan
a. Keterampilan dasar Praktik

Klinik Kebidanan oleh Yuni
Kusmiati tahun 2010
b. Undang-Undang 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
Depkes RI. 1994
4. Menghitung Pernafasan

Tentang Kesehatan
DINAS KESEHATAN

5. Menimbang Berat badan
a. Undang-Undang 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan
Prosedur Dasar oleh Perry,
Anne Grifin ; Ed. 3 Jakarta,
EGC 2006
c.
Prosedur Perawatan Dasar
oleh Depkes RI. 1994

Muskuler ( I.M)
a. Buku Panduan Praktis

Pelayanan Kesehatan oleh
Saifudin, Abdul Bani.2006
7. Memberikan Suntikan Sub

Cutan (S.C)
a. Buku Panduan Praktis

Pelayanan Kesehatan oleh
Saifudin, Abdul Bani.2006

Vena ( I.V)

Tentang Kesehatan

Cutan ( I.C)

Tentang Kesehatan
10. Memasang Infus

Tentang Kesehatan
11. Pemeriksaan Pasien

Tentang Kesehatan
Kesehatan Primer
c. Bagian Ilmu Penyakit dalM
Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret
12. Penanganan Syok

Anafilaksis

Tentang Kesehatan
DINAS KESEHATAN


Kesehatan Primer
13. Nebulizer

Tentang Kesehatan
b. Keputusan Menteri Kesehatan
Pendidikan Jarak Jauh,
Pendidikan Tinggi Kesehatan,
kegiatan Belajar III Prosedur
pemberian Terapi Nebulizer
c. Prosedur Kejururawatan Modul
9.1 Nursing Skills Oleh : dr.
Ariyani Denan tahun 2010
14. Resusitasi Jantung Paru

(RJP)

Tentang Kesehatan
Kesehatan Primer
15. Stimulasi,Deteksi dan

Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)

Tentang Kesehatan
b. Pedoman Pelaksanaan Stimulasi,
Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang Anak Di
tingkat Pelayanan Kesehatan
dasar oleh Dirjen Pembinaan
Kesnas Jakarta : Depkes RI tahun
2006
Tentang Kesehatan
b. Buku Bagan Manajemen Terpadu
balita Sakit (MTBS),
Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. Jakarta : 2013
16. Manajemen Terpadu Balita

Sakit (MTBS)
DINAS KESEHATAN

DAFTAR REFERENSI POLI IMUNISASI

NO
1.
JENIS LAYANAN
Menimbang Berat badan
Pemeriksaan Nadi
Pemeriksaan Suhu Badan
REFERENSI
a. Undang-Undang 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
b. Modul Pelatihan Penilaian Pertumbuhan Anak
Kerjasama Depkes RI dengan WHO Tahun
2008
c. Nutrional Antropometri oleh Meryana
Andriani Tahun 2012
Kesehatan
b. Buku Saku Keterampilan dan Prosedur Dasar
oleh Perry, Anne Grifin ; Ed. 3 Jakarta, EGC
2006
c. Prosedur Perawatan Dasar oleh Depkes RI.
1994
a. Keterampilan dasar Praktik Klinik Kebidanan
oleh Yuni Kusmiati tahun 2010
b. Undang-Undang 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
DINAS KESEHATAN


1994
10
11
Menghitung Pernafasan
Memberikan Suntikan Intra

Muskuler ( I.M)
Memberikan Suntikan Sub Cutan

(S.C)
Memberikan Suntikan Intra Vena

( I.V)
Memberikan Suntikan Intra Cutan

( I.C)
Memasang Infus
Penanganan Syok Anafilaksis
Imunisasi BCG
a. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

oleh Saifudin, Abdul Bani.2006
b. Farmakologi dan Terapi oleh Potter,Perry.
Ganiswara.2005
Ganiswara.2005
Kesehatan
b. Robert Priraharjo,1996, Pengkajian Fisik
Keperawatan, cetakan II, Jakarta,EGC

Kesehatan
Kesehatan

Kesehatan
b. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 tahun
2014 tentang Penduan Praktik Klinis bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
a. Dirjen PP & PL dan Pusdiklat SDM
Kesehatan tahun 2006
b. Susilo, Taufik Abdi, Ensiklopedi Pengetahuan
Dunia abad 20 javalitera, Jogjakarta 2010, Hal
24
Imunisasi Polio
Dirjen PP & PL dan Pusdiklat SDM Kesehatan

tahun 2006
Imunisasi Campak

tahun 2006
12
13

Kesehatan
DINAS KESEHATAN

14
15
Imunisasi DPT-HB-HIB
Bulan Imunisasi Anak Sekolah

(BIAS)
16
Pengambilan Vaksin
17
Penyimpanan Vaksin & Pelarut

Vaksin
18
Pelayanan Imunisasi di Posyandu

tahun 2006
a. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bias
b. Dirjen Pengendalian penyakit dan Penyehatan
lingkungan KEMENKES RI
Depkes RI 2005, Keputusan Permenkes RI
1611 Permenkes/SK/XI/2005 tentang
Penyelenggaraan Imunisasi
tahun 2006
Undang-Undang 23 Tahun 1992 Tentang
Kesehatan
DAFTAR REFERENSI LABORATORIUM

NO
SPO
Tata Cara Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hemoglobin Cyanmeth
Pemeriksaan Hemoglobin Metode HB

Sahli
Pemeriksaan Leukosit
REFERENSI
a. Perda Kota Samrinda Tentang Retribusi
Pelayanan No. 13 Tahun 2014
b. KepMenKes tentang Pedoman Pelaksanaan
Program Jaminan Kesehatan masyarakat No.
316/Menkes/SK/2009
a. Penuntun laboratorium Klinik oleh R.
Gandasoebrta.1987
b. Buku Saku Hematologi Larry Water Burry
Gandasoebrta.1987
Gandasoebrta.1987
DINAS KESEHATAN

Pemeriksaan Trombosit

Gandasoebrta.1987
Gandasoebrta.1987
Gandasoebrta.1987
Gandasoebrta.1987
Gandasoebrta.1987
Gandasoebrta.1987
Gandasoebrta.1987
Gandasoebrta.1987
Gandasoebrta.1987
Mikrobiologi DaSAR OLEH Micheal J. Peczar
.1986
Gandasoebrta.1987
Penuntun Laboratorium Klinik oleh R
Gandasoebrata.1987
Gandasoebrata.1987
a. Penuntun Laboratorium Klinik oleh R
Gandasoebrata.1987
b. www.scrib lab doc.com
Gandasoebrata.1987
Pemeriksaan Hematokrit Metode

Mikrohematokrit
Pemeriksaan LED dengan NaCl 0,85

%
Pemeriksaan Hitung Jenis Leukosit
Pemeriksaan Trombosit Metode

Tabung
10
Pemeriksaan Leukosit Metode Tabung
11
Pemeriksaan Golongan Drah
12
Pemeriksaan Malaria Hapusan Tebal
13
Pemeriksaan Malaria Hapusan Tipis
14
Pewarnaan Sputum BTA
15
Pewarnaan Urinalisis
16
Pewarnaan Glukosa
17
Pewarnaan Kolesterol
18
Pewarnaan Asam Urat
19
Sampling
20
Penanganan Sisa Spesimen

DAFTAR REFERENSI PO LI KELUARGA BERENCANA
NO
SPO
Pemeriksaan Tekanan Darah
Pemeriksaan Nadi
REFERENSI
Kesehatan
2006
1994
Kesehatan
DINAS KESEHATAN


2006
1994
Pemeriksaan Suhu Badan
Menghitung Pernafasan
Menimbang Berat badan
Memberikan Suntikan Intra

Muskuler ( I.M)
Memberikan Suntikan Sub Cutan

(S.C)
Memberikan Suntikan Intra Vena (

I.V)
memberikan Suntikan Intra Cutan

( I.C)
10
Memasang Infus
11
Pemeriksaan Pasien
a. Keterampilan dasar Praktik Klinik Kebidanan

oleh Yuni Kusmiati tahun 2010
b. Undang-Undang 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
1994
Kesehatan
Kesehatan
2006
1994
Ganiswara.2005
Ganiswara.2005
Kesehatan
Kesehatan

Kesehatan
Kesehatan
DINAS KESEHATAN


Primer
c. Bagian Ilmu Penyakit dalM Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Penanganan KB Implan
Pencabutan KB Implan
KB Suntik 3 Bulan
KB Suntik 1 Bulan
KB Pil Menyusui
KB Pil Kombinasi

Kesehatan
b. Panduan Praktis Pelayanan KB tahun 2011
Kesehatan
Kesehatan
Kesehatan
Kesehatan
Kesehatan
Pemasangan Alat Kontrasepsi

Dalam Rahim

Kesehatan
Pencabutan Alat Kontrasepsi

Dalam Rahim

Kesehatan
Penanganan Syok Anafilaksis

Kesehatan
Primer

Surat Perintah Tugas (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Perintah Tugas (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

: 440 / 077 /102.17

: Pemohonan Permintaan Regent

Cq. Bidang PMK

Sehubungan dengan hasil pertemuan program HIV/ IMS di Puskesmas Se Kota

Samarinda, 3 Pebruari 2016

dr. Deasi Nursanti Natsir, M. Si

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

19740626 199503 1 001

Pemegang Progran KesOrga

Untuk Kegiatan : Pertemuan Kebugaran Jasmani Peserta Didik

Sabtu, 13 Agustus 2016

Sabtu, 13 Agustus 2016

Ruang Pelayanan Kesehatan Mata

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 5 Agustus 2016

Dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

Nomor : 503/ 434 / 102.17

Yang bertanda tangan di bawah Kepada :

: dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

: 19751225 200911 2 001

: Kepala UPTD Puskesmas Mangkupalas

Dengan ini memeberikan tugas kepada :

: 08.00 s/d Selesai

: 18 s/d 20 Juli 2016

: RT. 002 dan RT.003 Kelurahan Tenun Samarinda

: Untuk Melaksakan Tugas Pembinaan Kesehatan Keluarga

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Samarinda, 14 Juli 2016

Dr. Deasi Nursanti Natsir, M.Si

: 440 / 250 /102.17

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

: Tindak Lanjut Permohonan Perpanjangan

: dr. Deasi Nursanti natsir, M.Si

: Titik Retnowati, Amd.Keb

Samarinda, 7 April 2016

dr. Deasi Nursanti Natsir, M. Si

Survey Kepuasan Masyarakat tentang Pelayanan Loket

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

Puskesmas Mangkupalas Samarinda tahun

Identitas responden dirahasiakan

- Ibu Rumah Tangga

c. Kurang Tepat Waktu

d. Tidak Tepat Waktu

2. Bagaimana Pendapat anda tentang target waktu penyelesaian pelayanan di loket

c. Kurang dan Lambat

b. Sewajarnya dan Biasa Saja

5. Bagaimana menurut anda biaya pelayanan di Loket pendaftaran?

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

10.Bagaimana pendapat anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam

Samarinda, 2 Maret 2016

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPTD. PUSKESMAS MANGKUPALAS

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr(i) Pada :

: Senin, 7 Maret 2016

: 09.00 Wite s/d selesai

: UPTD. Puskesmas Mangkupalas