PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP SERANG KOTA

Jl. Jend. A. Yani No. 159 Serang Banten
Telp.(0254) 201421 Email :
puskesmasserkot@yahoo.com
Serang,
Nomor
Lampiran
:
Karyawati
Perihal
Serang Kota

Kepada Yth,
Semua Karyawan dan

: Undangan

UPT Puskesmas DTP

di Tempat

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya untuk dapat mengikuti

pertemuan besok pada ;
Hari / Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
Acara
: Pertemuan minilokarya.
Pembahasan
: Komitment masyarakat terhadap
pelayanan
di UPT Puskesmas DTP Serang Kota
Demikian undangan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

Koordinator Admen

Latifah, SKM, MM
NIP. 197202112.199403.2.002

Sekretaris

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP SERANG KOTA

Jl. Jend. A. Yani No. 159 Serang Banten
Telp.(0254) 201421 Email :
puskesmasserkot@yahoo.com

Notulen Pertemuan
Susunan Acara
Notulen Sebelumnya
Pembahasan

Kesimpulan
Rekomendasi
Daftar Hadir
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Pertemuan :Pembuatan Kuisioner Kebutuhan

dan Harapan Masyarakat.
Tanggal:
Pukul:
1. Pembukaan
2. Pembahasan materipertemuan
3. Penutup
Membahas cara komunikasi dengan pelanggan
Pembuatan
Kuisioner
Kebutuhan
dan
harapan
masyarakat ini akan dipergunakan sebagai bahan
untuk mengumpulkan informasi terhadap kebutuhan
dan harapan masyarakat. Adapun bentuk dari
Kuisioner telah disepakati dengan bentuk tertutup dan
untuk semua pelayanan dengan pertanyanan yang
berkisar mengenai pendapat masyarakat
tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas serta segala
fasilitasnya ( Bentuk Kuisioner Terlampir )

Nama

Tanda- tangan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Serang,

Koordinator Admen

Latifah, SKM, MM
NIP. 197202112.199403.2.002

Notulen

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP SERANG KOTA

Jl. Jend. A. Yani No. 159 Serang Banten
Telp.(0254) 201421 Email :
puskesmasserkot@yahoo.com

INSTRUMEN KAJIAN HARAPAN PELAYANAN PUSKESMAS

KUESIONER
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPT PUSKESMAS DTP SERANG KOTA TAHUN
A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Terakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

DiisiPetugas

Tahun
1
1

Laki laki
SD Kebawah

2
5

Perempuan
S1

2
3
4
1
2
3

SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
PegawaiSwasta
Wiraswasta

6
7
8
4
5
6

S 2 Keatas
Tidaksekolah
Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan
Manajemen UPT Puskesmas DTP Serang Kota ingin mengetahui Harapan pelayanan
di Puskesmas. Sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program
kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak Ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
UPT Pusat Kesehatan Masyarakat DTP Serang Kota adalah sarana kesehatan yang
ada di wilayah kota Serang yang membawahi ..... Desa / kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmas yaitu,
- Senin Kamis
: Jam 07.30 12.00 wib.
-

Jumat

: Jam 07.30 10.00 wib.

Sabtu

: Jam 07.30 11.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu :

Pelayanan Rawat Jalan
1. Pelayanan Pendaftaran
2. Klinik Pemeriksaan Umum
3. Klinik Pemeriksaan Umum PTM
4. Klinik Kesehatan Lingkungan
5. Klinik Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Klinik Kesehatan Ibu dan KB
7. Klinik Gizi
8. Klinik Imunisasi dan Anak
9. Pelayanan Obat atau Farmasi
10. Tata Usaha.
Pelayanan 24 jam
1. Gawat Darurat
2. Rawat Inap
3. Ambulance
4. Persalinan.
Pelayanan Penunjang
1. Laboratorium
2. Ultrasonografi (USG)
3. Fisioterapi
Selain pelayanan tersebut diatas, UPT Puskesmas DTP Serang Kota membawahi
... Puskesmas Pembantu (PUSTU), ... Puskesmas Keliling, dan ... Pos Kesehatan Desa
(PosKesDes) yang melayani :
1. Pelayanan Pengobatan Umum .
2. Pelayanan KB, Periksa kehamilan, dan Imunisasi
Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :
1. Umum
2. BPJS
Tarif pelayanan di UPT Puskesmas DTP Serang Kota mengacu pada Perda,
sedangkan tarif pelayanan laboratorium, dan tindakan disesuaikan dengan jenis
pelayanan kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama
:
NIP / Data Lain
:
C
1

HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Bagaimana harapan Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan
di UPT Puskesmas DTP Serang Kota.
a Tidak mudah
b Kurang mudah
c Mudah
d Sangat mudah

NILAI
1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang kesesuaian persyaratan

pelayanan dengan jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai
b Kurang sesuai
c Sesuai
d Sangat sesuai

1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang kejelasan dan kepastian

petugas yang melayani?
A Tidak jelas
B Kurang jelas
C Jelas
D Sangat jelas

1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam

memberikan pelayanan?
A Tidak disiplin
B Kurang disiplin
C Disiplin
D Sangat disiplin

1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang tanggung jawab petugas

dalam memberikan pelayanan?
A Tidak bertanggung jawab
B Kurang bertanggung jawab
C Bertanggung jawab
D Sangat bertanggung jawab

1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang kemampuan petugas dalam

memberikan pelayanan?
A Tidak mampu
B Kurang mampu
C Mampu
D Sangat mampu

1
2
3
4

10

11

12

13

Bagaimana harapan Saudara tentang kecepatan pelayanan di

puskesmas ini?
A
Tidak cepat
B
Kurang cepat
C
Cepat
D
Sangat cepat

NILAI
1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan

pelayanan di Puskesmas ini ?
A
Tidak adil
B
Kurang adil
C
Adil
D
Sangat adil

1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang kesopanan dan

keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?
A
Tidak sopan dan ramah
B
Kurang sopan dan ramah
C
Sopan dan ramah
D
Sangat sopan dan ramah

1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang kewajaran biaya untuk

mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini?
A
Selalu wajar
B
Kurang wajar
C
Wajar
D
Sangat wajar

1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang

dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan
A
Selalu tidak sesuai
B
Kadang kadang sesuai
C
Banyak sesuainya
D
Sangat sesuai

1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang ketepatan pelaksanaan

pelayanan terhadap jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini?
A
Selalu tidak tepat
B
Kadang kadang tepat
C
Banyak tepatnya
D
Selalu tepat

1
2
3
4

Bagaimana harapan Saudara tentang kenyamanan pelayanan di

lingkungan unit pelayanan ini?
A
Tidak nyaman

B
C
D
14

Kurang nyaman
Nyaman
Sangat nyaman

Bagaimana harapan Saudara tentang keamanan pelayanan di

lingkungan unit pelayanan?
A
Tidak aman
B
Kurang aman
C
Aman
D
Sangat aman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas

kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DTP SERANG KOTA

Jl. Jend. A. Yani No. 159 Serang Banten
Telp.(0254) 201421 Email :
puskesmasserkot@yahoo.com

2
3
4

1
2
3
4

REKAPAN KAJIAN HARAPAN PELAYANAN DI PUSKESMAS

No
.
1

Tanggal

Sumber
Informasi
Kuisioner

Isi Informasi

Tujuan

Masyarakat
menginginkan
kemudahan prosedur
pelayanan yang sangat
mudah
Masyarakat
menginginkan
kesesuaian persyaratan
dengan jenis pelayanan
yang sangat sesuai

Agar
masyarakat
mudah
mendapatkan
pelayanan
Agar
pelanggan
mudah
mendapatkan
pelayanan
sesuai
dengan
persyaratanya
Agar
masyarakat
mendapatkan
kejelasan dan
kepastian
petugas yang
melayani
Agar Petugas
datang dan
pulang tepat
waktu

Masyarakat
menginginkan kejelasan
dan kepastian petugas
yang melayani sangat
jelas

Masyarakat
menginginkan
kedisiplinan waktu
petugas yang
diharapkan sangat
disiplin
Masyarakat
menginginkan tanggung
jawab petugas sangat
bertanggung jawab

Masyarakat
menginginkan
kemampuan petugas
sangat mampu

Masyarakat
menginginkan
kecepatan pelayanan
sangat cepat
Masyarakat
menginginkan keadilan
untuk mendapatkan

Agar petugas
menjalankan
tugasnya
sesuai
dengan
tanggung
jawabnya
Agar petugas
dalam
memberikan
pelayanan
sesuai
dengan
kompetensiny
a
Agar petugas
cepat dalam
memberikan
pelayanan
Agar petugas
tidak
membedakan

Keterangan

pelayanan sangat adil

10

Masyarakat
menginginkan
kesopanan dan
keramahan petugas
sangat sopan dan
ramah
Masyarakat
menginginkan
kewajaran biaya sangat
wajar

11

Masyarakat
menginginkan
kesesuaian antara biaya
yang bayarkan dengan
yang ditetapkan

12

Masyarakat
menginginkan ketepatan
pelaksanaan pelayanan
terhadap jadwal selalu
tepat

13

Masyarakat
menginginkan
kenyamanan pelayanan
sangat nyaman.

14

Masyarakat
menginginkan
keamanan sangat aman

status
ekonomi
pelanggan
dalam
memberikan
pelayanan
Agar petugas
bersikap
sopan dan
murah
senyum
Masyarakat
mendapatkan
kewajaran
biaya sesuai
dengan
pelayanan
yang diterima
Biaya
pelayanan
pelanggan
dibayar
berdasarkan
klasifikasi
pelayanan
yang diterima
pelanggan
Petugas
menepati
waktu
pelayanan
sesuai
dengan
jadwal yang
ada
Masyarakatm
endapatkan
kenyamanan
dalam
pelayanan
Masyarakat
mendapatkan
jaminan
keamanan
selama di
Puskesmas

Kepala UPT Puskesmas DTP Serang Kota

Admen

Koordinator

dr.Hj.Niken Prabaningrum, MM.Kes

SKM, MM
NIP. 19660811.200212.2.003
197202112.199403.2.002

Latifah,
NIP.