PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
Jln. M.Natsir No.2 Telp. / Faks. (0753)

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.PASAMAN BARAT

NOMOR : 440/ /SK-DINKES/I/2017

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA SATKER DAK NON FISIK
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) KABUPATEN PASAMAN BARAT
TAHUN 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan program kesehatan prioritas nasional,
khususnya kegiatan promotif dan preventif sebagai bagaian dari upaya
kesehatan masyarakat, Pemerintah pusat mengalokasikan Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Bantuan Operasional Kesehatan (BOK);
b. bahwa agar pengelolaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik BOK di Dinas
Kesehatan dan Puskesmas berjalan dengan efektif dan efisien diperlukan
adanya Tim Pengelola;
c. bahwa agar pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu dibentuk Tim Pengelola Satker DAK Non Fisik BOK
dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pasaman Barat.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang – undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4355 );
3. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437); sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan undang-undang nomor 12 Tahun 2008 Tentang perubahan kedua;
atas Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4844);
5. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antar Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
tahun 2004 Nomor 126 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
6. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 144; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah dibah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
8. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 278, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5767);
9. Peraturan
9. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang .....
Pengelolaan
 Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4575);
10. Peraturan Presiden Nomor 137 Tahun 2015 tentang Rincian Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 288);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementrian Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2016 Tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Operasional Kesehatan.
13. Peraturan Daerah Kabupaten Pasaman Barat Nomor 11 Tahun 2015
tentang APBD Kabupaten Pasaman Barat Tahun 2016;
14. Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor 109 Tahun 2015 tentang Stándar
Biaya Pemerintah Kabupaten Pasaman Barat Tahun Anggaran 2016;
Menetapkan
MEMUTUSKAN
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.PASAMAN BARAT
TENTANG TIM PENGELOLA SATKER DAK NON FISIK BANTUAN
OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) KABUPATEN PASAMAN BARAT
TAHUN 2017
KEDUA : Tim Pengelola sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu tercantum pada
lampiran 1 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam keputusan ini.
KETIGA : Tim Pengelola sebagaimana dimaksud diktum kedua dalam melaksanakan
tugas mengacu pada Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Bantuan
Operasional Kesehatan (BOK) Tahun 2017 Sebagai Berikut:
a. Menyusun dan menetapkan alokasi dan relokasi DAK BOK pada Dinas
Kesehatan dan Puskesmas
b. Menyusun petunjuk tekhnis pelaksanaan BOK Dinas Kesehatan
c. Melakukan sosialisasi BOK ditingkat Kabupaten Pasaman Barat
d. Melakukan koordinasi dan evaluasi dalam pelaksanaan BOK
e. Membuat Perjanjian Kerja Sama ( PKS ) dengan pihak lain terkait
Pelaksanaan DAK NON FISIK BOK Tahun 2017
f. Melakukan Verifikasi SPU dan Pertanggung Jawaban Keuangan DAK
NON FISIK BOK tahun 20017
g. Menyusun dan meyampaikan laporan realisasi kegiatan tahun 2017.
KEEMPAT : Tugas Verifikasi sebagaimana dimaksud pada diktum KETIGA huruf f
diatur sebagaimana dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dalam keputusan ini.
KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan
kepada DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat Rekening Nomor :
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku Sejak Tanggal 01 Januari 2017, Apabila
terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya,

DITETAPKAN DI : Simpang Ampek

PADA TANGGAL : 10 Januari 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASAMAN BARAT

HARYUNIDRA, SKM
NIP. 19630504 198401 1 001
Tembusan : Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat di Padang
2. Kepala Inspektorat Kabupaten Pasaman Barat
3. Yang bersangkutan
 LAMPIRAN I:
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASAMAN BARAT
NOMOR : / SK-DINKES/I/ 2017
TANGGAL : 10 Januari 2017

TIM PENGELOLA SATKER DAK NON FISIK

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) KABUPATEN PASAMAN BARAT
TAHUN 2017

Jabatan
No Jabatan Dalam Tim Nama NIP
Kedinasan
Kepala Dinas
1. Pengarah Haryunidra, SKM 19630504 198401 1 001
Kesehatan
2. Penanggung Jawab Kabid Yankes Erwadi, SKM, M.Kes 19711211 199202 1 002
Staf UKP & Dr. Hj. Dian Leonita,
3. Ketua 19690802 200212 2 004
Fasyankes M.Biomed
Staf Seksi
4. Anggota Erliza, SKM 19751210 200604 2 004
Perencanaan
Staf Seksi Kesling Elya Nova, SKM,
5. Anggota 19841102 201001 2 010
MPH
Staf Seksi P2P
6. Anggota Syesrina, Amd.Keb 19760508 200312 2 003
Staf Seksi
7. Anggota Reni Rahmawati, S.ST 19780326 200604 2 003
Keuangan
Staf Seksi Obat Prima Aldila,
8. Anggota 19851114 201101 2 003
dan Perbekkes S.Farm,Apt
Staf Seksi
9. Anggota Rafki Junaidi, SKM 19780307 200901 1 005
Perencanaan
Kasi UKP &
10. Anggota Resniwati, Amd.Kep 19651228 198703 2 003
Fasyankes

SEKRETARIAT SATKER DAK NON FISIK BOK, JAMPERSAL, UKM SEKUNDER

NO Jabatan Nama NIP

1. Ketua Novi Yenni, S.Gz 19851116 200901 2 005
2. Wakil Ketua Elza Noviarti, SKM 19801122 201001 2 012
3. Anggota Melawati, SH -
4. Anggota Silvia Wike Asmadi, SE -
5. Anggota Ns. Odi Hanggara, S.Kep -

DITETAPKAN DI : Simpang Ampek

PADA TANGGAL : 10 Januari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.PASAMAN BARAT

HARYUNIDRA, SKM
NIP. 19630504 198401 1 001
 LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASAMAN BARAT
NOMOR : / SK-DINKES/I/ 2017
TANGGAL : 10 Januari 2017

PENANGGUNG JAWAB VERIFIKASI SPJ DAK NON FISIK TAHUN 2017

No Nama Verifikator Tanggung Jawab Verifikasi SPJ Ket

1. Erliza, SKM  Puskesmas Sukamenanti
 UKM Sekunder Dinas Kesehatan
2. Elya Nova, SKM, MPH
 Puskesmas Ophir
3. Syesrina, Amd.Keb  Puskesmas Simpang Empat
 Puskesmas IV Koto
4. Prima Aldila, S.Farm,Apt
 Puskesmas VI Koto
 Puskesmas Kinali
5. Rafki Junaidi, SKM
 Puskesmas Talu
6. Resniwati, Amd.Kep  Puskesmas Air Bangis
 Puskesmas Sungai Aur
Novi Yenni, S.Gz  Puskesmas Sasak
7.
 Puskesmas Desa Baru
 Puskesmas Ujung Gading
Elza Noviarti, SKM  Puskesmas Lembah Binuang
8.
 Puskesmas Ranah Salido
 Puskesmas Parit
Melawati, SH
9.  Puskesmas Silaping
 Puskesmas Muara Kiawai
Silvia Wike Asmadi, SE  Puskesmas Kajai
10.
 Puskesmas Paraman Ampalu

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.PASAMAN BARAT

HARYUNIDRA, SKM
NIP. 19630504 198401 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
Jln. M.Natsir No.2 Telp. / Faks. (0753)

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.PASAMAN BARAT

NOMOR : 440/ /SK-DINKES/I/2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DAK

NON FISIK KABUPATEN PASAMAN BARAT
TAHUN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan program kesehatan prioritas nasional,
khususnya kegiatan promotif dan preventif sebagai bagian dari upaya
kesehatan masyarakat, Pemerintah pusat mengalokasikan Dana Alokasi
Khusus Non Fisik Jaminan Persalinan (Jampersal);
b. bahwa agar pengelolaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik Jampersal di
Dinas Kesehatan dan Puskesmas berjalan dengan efektif dan efisien
diperlukan adanya Tim Pelaksana;
c. bahwa agar pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dan huruf b, perlu dibentuk Tim Pelaksana DAK Non Fisik Jampersal
dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pasaman Barat.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara
(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang – undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4355 );
3. Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan
Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4400);
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437); sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan undang-undang nomor 12 Tahun 2008 Tentang perubahan kedua;
atas Undang-undang nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4844);
5. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antar Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
tahun 2004 Nomor 126 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
6. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 144; Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah dibah beberapa kali terakhir dengan Undang-undang
Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
8. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 278, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5767); Republik ..........
 9. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 14, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4575);
10. Peraturan Presiden Nomor 137 Tahun 2015 tentang Rincian Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 288);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementrian Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2016 Tentang Petunjuk
Teknis Bantuan Operasional Kesehatan.
13. Peraturan Daerah Kabupaten Pasaman Barat Nomor 11 Tahun 2015
tentang APBD Kabupaten Pasaman Barat Tahun 2016;
14. Peraturan Bupati Pasaman Barat Nomor 109 Tahun 2015 tentang Stándar
Biaya Pemerintah Kabupaten Pasaman Barat Tahun Anggaran 2016;
Menetapkan
MEMUTUSKAN
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.PASAMAN BARAT
TENTANG TIM PELAKSANA JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL)
DAK NON FISIK KABUPATEN PASAMAN BARAT TAHUN 2017
KEDUA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu tercantum pada
lampiran keputusan ini.
KETIGA : Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud diktum kedua dalam melaksanakan
tugas mengacu pada Petunjuk Teknis Pengelolaan Dana Alokasi Khusus
(DAK) Non Fisik Jampersal Tahun 2017 Sebagai berikut:
a. Menyusun Petunjuk Tekhnis Pelaksanaan Jampersal Tahun 2017
b. Melakukan sosialisasi Jampersal ditingkat Kabupaten Pasaman Barat
c. Melakukan koordinasi dan evaluasi dalam pelaksanaan Jampersal
d. Membuat Perjanjian Kerja Sama ( PKS ) dengan pihak lain terkait
Pelaksanaan DAK NON FISIK Jampersal Tahun 2017
e. Melakukan Verifikasi SPU dan Pertanggung Jawaban Keuangan DAK
NON FISIK Jampersal tahun 20017
f. Menyusun dan meyampaikan laporan realisasi kegiatan tahun 2017.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku Sejak Tanggal 01 Januari 2017, Apabila
terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya,

DITETAPKAN DI : Simpang Ampek

PADA TANGGAL : 10 Januari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PASAMAN BARAT

HARYUNIDRA, SKM
NIP. 19630504 198401 1 001

Tembusan : Kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Barat di Padang
2. Kepala Inspektorat Kabupaten Pasaman Barat
3. Yang bersangkutan

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PASAMAN BARAT
 NOMOR : / SK-DINKES/I / 2017
TANGGAL : 10 Januari 2017

TIM PELAKSANA JAMINAN PERSALINAN (JAMPERSAL)

DAK NON FISIK KABUPATEN PASAMAN BARAT
TAHUN 2017

No Jabatan Dalam Tim Jabatan Kedinasan Nama NIP

Sekretaris Dinas
1. Penanggung Jawab dr. H. Budi Sujono, MM 19650624 200212 1 001
Kesehatan
Kabid Kesehatan
2. Ketua Gustrizal, SKM,MPH 19710812 199503 1 002
Masyarakat
Staf Seksi Kesga
3. Anggota Zul Atiska, S.ST 19710114 199101 2 001
dan Gizi
4. Anggota Staf Kesga dan Gizi Hellya Fitriani, SKM 19830930 200604 2 004

5. Anggota Staf Kesga dan Gizi Nurul Maulidia, SKM 19860807 201001 2 020

6. Anggota Staf Perencanaan Crisye Okrilla, SKM 19861021 201001 2 008

7. Anggota Staf Keuangan Helfi Yerita, SKM 19850203 200901 2 004

DITETAPKAN DI : Simpang Ampek

PADA TANGGAL : 10 Januari 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB.PASAMAN BARAT

HARYUNIDRA, SKM
NIP. 19630504 198401 1 001