PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKSMAS SUGIHMUKTI
Jl. Kampung Muara RT 03 RW 10 Desa Sugihmukti Kec. Pasirjambu Kode Pos 40972
Email : pkmsugihmukti_bandungkab@yahoo.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUGIHMUKTI
Nomor : P/ /443/I/2019/SGM

TENTANG
TATA NASKAH PUSKESMAS SUGIHMUKTI

KEPALA PUSKESMAS SUGIHMUKTI,

Menimbang : a. bahwa Tata Naskah Dinas telah diatur dan ditetapkan dalam
Peraturan Bupati Bandung Nomor 4 tahun 2009 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten Bandung;
b. bahwa Peraturan Menteri Dalam Negeri Tahun 2005 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kabupaten/Kota
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 9 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2005 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten/Kota, tidak sesuai lagi dengan perkembangan
keadaan, sehingga diubah kembali dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah, maka ketentuan
sebagaimana dimaksud pada huruf a perlu ditinjau kembali
dan disesuaikan;
c. bahwa untuk membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, dan ketatausahaan perlu disusun pengaturan-
pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya
kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu dibuat Surat
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Puskesmas Sugihmukti.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1991 Nomor 111, tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 176);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 Tentang
Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 71 Tahun 1993 tentang Pedoman Umum Tata
Persuratan Dinas;
6. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 72/Kep/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum
Tata Naskah Dinas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomo 6 Tahun 2004
tentang Transparasi dan Partisipasi dalam Penyelenggaraan
Pemeritahan di Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah
Kabupaten Bandung Tahun 2004 Nomor 29 Seri D)
10. Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Nomor 5 Tahun 2008
tentang Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bandung
(Lembaran Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2008 Nomor
5) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Bandung Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Bandung
Nomor 5 Tahun 2008 tentang Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bandung (Lembaran Daerah Kabupaten Bandung
Tahun 2009 Nomor 25);
 11. Peraturan Bupati Bandung Nomor 50 Tahun 2011 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bandung
12. Keputusan Bupati Bandung Nomor 8 Tahun 2004 tentang
Pelimpahan Sebagian Kewenangan Bupati Kepada Camat Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung (Lembaran
Daerah Kabupaten Bandung Tahun 2004 Nomor 9 Seri D)

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH

DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SUGIHMUKTI

Kesatu : Kebijakan Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Sugihmukti,
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sugihmukti
Pada tanggal : 20 Januari 2019
Kepala Puskesmas Sugihmukti

REDY HANIDA
 Lampiran I : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS SUGIHMUKTI
KECAMATAN PASIRJAMBU
KABUPATEN BANDUNG TENTANG
TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS SUGIHMUKTI

Nomor : P/ /443/I/2019/SGM
Tanggal : 20 Januari 2019

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Puskesmas
Sugihmukti
1. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
2. Puskesmas Sugihmukti adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Bandung yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan
kesehatan di 3 Desa wilayah Kecamatan Pasirjambu, Yakni Desa Sugihmukti,
Desa Margamulya dan Desa Tenjolaya.
3. Keputusan Kepala Puskesmas Sugihmukti adalah peraturan yang dibuat oleh
Kepala Puskesmas Sugihmukti.
4. Tata persuratan dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan
surat yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka pelaksanaan tugas.
5. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan lambang/logo dan stempel.
6. Logo adalah logo Kabupaten Bandung.
7. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau instansi.
8. Tinta adalah bahan berwarna yang mengandung pigmen dan digunakan untuk
mewarnai suatu permukaan naskah dinas.
9. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
instansi yang ditempatkan dibagian atas kertas.
10. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
11. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang
ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan
tugas dan kewenangan pada jabatannya.
12. Paraf adalah tanda tangan singkat.
13. Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana.
14. Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi ke dalam maupun ke luar
tentang system manajemen mutu.
15. Rencana Lima Tahunan Puskesmas adalah rencana kerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan.
16. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan adalah proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis
untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya.
17. Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan.
18. Kerangka Acuan Program/kegiatan adalah kerangka acuan yang disusun untuk
program/kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
19. Prosedur Tetap (Prosedur Operasional Standar) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, di mana dan oleh siapa
dilakukan.
20. Prosedur Pengendalian Dokumen adalah pengendalian kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
21. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.

TATA PERSURATAN DINAS

Pasal 2
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan meliputi:
a. Tingkat keamanan;
b. Kecepatan proses;
c. Pengetikan naskah dinas; dan
d. Warna dan kualitas kertas.
 Pasal 3
Pengetikan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, menggunakan jenis
huruf arial dan ukuran 11 untuk isi, ukuran 12 untuk judul, batas atas-bawah, kanan-
kiri mengikuti aturan dasar MS. Office atau atas: 2.5 cm, bawah: 2.5 cm, kanan: 1.5
cm, kiri: 1.5 cm dan spasi 1,5 cm. Ketentuan ini dapat berubah karena suatu hal
seperti penggunaan tabel, gambar, dan lainnya.

Pasal 4
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, berwarna
putih dengan kualitas baik.
 BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 5
Bentuk dan susunan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sugihmukti meliputi
bentuk dan susunan Surat.

Pasal 6
Naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 terdiri atas:
1. Manual Mutu;
2. Kebijakan;
3. Rencana Lima Tahunan;
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
5. Pedoman/panduan;
6. Kerangka Acuan Program;
7. Standar Operasional Prosedur;
8. Rekam Implementasi;

Bagian Kedua
Penggunaan Kertas
Pasal 7
Kertas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat menggunakan:
1. HVS 70 gram atau disesuaikan dengan kebutuhan; dan
2. HVS diatas 70 gram atau jenis lain yang mempunyai nilai keasaman (PH) paling
rendah 7 hanya terbatas untuk jenis naskah dinas tertentu.

Pasal 8
Ukuran kertas untuk naskah dinas menggunakan kertas folio / F4 (215 x 330 mm);
 BAB IV
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN
TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 9
1. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
2. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi, dan
pengetikan naskah dinas.
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. paraf hirarki; dan
b. paraf koordinasi.
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
Paraf hirarki sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a merupakan paraf
pejabat sesuai jenjang jabatan yang dibubuhkan searah jarum jam atau berbentuk
matriks.
5. Paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b merupakan paraf
pejabat sesuai substansi tugasnya pada masing-masing unit kerja yang berbentuk
matriks.

Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 10
Penulisan nama Kepala Puskesmas pada naskah dinas menggunakan nama jabatan
dan Nomor Induk Pegawai.

Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Sugihmukti
Pasal 11
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 meliputi:
1. Kebijakan;
2. Rencana Lima Tahunan;

Pasal 12
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
meliputi:
1. Manual Mutu;
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas Tahunan;
 3. Pedoman/panduan;
4. Kerangka Acuan Program;
5. Standar Operasional Prosedur;
6. Rekam Implementasi;

Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 13
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.
3. Tinta yang digunakan untuk stempel berwarna ungu.

BAB VI
STEMPEL
Tata persuratan dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
menyurat yang dilaksanakan oleh unit kerja dalam rangka pelaksanaan tugas.

Bagian Kesatu
Jenis, Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 14

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sugihmukti terdiri

atas:
a. Stempel jabatan;
b. Stempel Puskesmas.

Pasal 15
1. Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a berbentuk empat persegi
panjang.
2. Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b berbentuk lingkaran.

Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 16
1. Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 14 huruf a adalah Kepala Puskesmas.
2. Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal
14 huruf b adalah Kepala Puskesmas.
3. Pembubuhan stempel dilakukan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.

Bagian Ketiga
Penyimpanan dan Tanggung Jawab Penggunaan Stempel
Pasal 17
1. Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf a disimpan pada unit kerja
yang membidangi tata usaha.
2. Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 huruf b disimpan pada unit kerja
yang membidangi ketatausahaan.
3. Pimpinan unit kerja yang membidangi ketatausahaan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
 BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 18
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sugihmukti terdiri atas kop
naskah dinas Puskesmas;

Bagian Kedua
Ukuran dan Isi
Pasal 19

1. Kop naskah dinas unit kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ,memuat logo
Kabupaten Bandung, tulisan Pemerintah Kabupaten Bandung , Dinas Kesehatan,
nama unit kerja, alamat, nomor telepon, kode pos dan email.
2. Tulisan pada kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, untuk
Pemerintah Kabupaten Bandung ditulis menggunakan huruf Arial 18, Dinas
Kesehatan ditulis menggunakan huruf Arial ukuran 16 Bold (Tebal), nama unit
kerja Puskesmas Sugihmukti ditulis menggunakan huruf Arial dengan ukuran 16
Bold (Tebal) dan untuk alamat ditulis menggunakan huruf Arial dengan ukuran
10.

Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 20
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18, digunakan untuk naskah
dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Sugihmukti.

BAB VIII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 21
1. Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas penyelenggaraan
naskah dinas.
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha melakukan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sugihmukti

BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 22
Peraturan Kepala Puskesmas Sugihmukti ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sugihmukti
Pada tanggal, 20 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS
SUGIHMUKTI,

REDY HANIDA