KEPALA PUSKESMAS AMPENAN

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : / / /

TENTANG
STANDAR PELAYANAN PADA PUSKESMAS AMPENAN

KOTA MATARAM,

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak,

tanggung jawab, kewajiban dan kewenangan seluruh
pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan publik
pada Puskesmas Ampenan;
b. bahwa dalam upaya pelayanan public Puskesmas
Ampenan perlu penetapan standar;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Ampenan tentang Standar Pelayanan
Kesehatan pada Puskesmas Ampenan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5038);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5357);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012, tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan Standar
pelayanan;
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah. (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
 Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
128/Menkes/SK/II.2004 tentang kebijakan dasar pusat
kesehatan masyarakat;
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2014 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pengelolaan
Pengaduan Pelayanan Publik Secara Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1170);
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 615)
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2036);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Standar pelayanan Puskesmas Anggaberi sebagaimana
tersebut dalam Lampiran keputusan ini..
KEDUA : Standar pelayanan publik sebagaimana dalam diktum
PERTAMA meliputi,
a. Rawat jalan umum
1. Poli umum
2. Poli Gigi
3. Poli MTBS
4. Poli Lansia
5. Poli KIA
6. PGD
7. Laboratorium
8. Farmasi
KETIGA : Standar Pelayanan Puskesmas berusaha sebagaimana
dimaksud pada Diktum KEDUA huruf a mempedomani
pada ketentuan Standar Pelayanan yang dikeluarkan
oleh Puskesmas, Sebagai berikut :
1. Pengunjung Melakukan Pendaftaran di Loket
2. Pengunjung membawa bukti identitas diri
3. Pemohon Mendapatkan Nomor Rekam Medis dan
Nomor Antrian.
4. Pengunjung mendapatkan pelayanan Kesehatan
sesuai dengan kebutuhan.
5. Tim Mutu melakukan monitoring pelayanan di
masing2 poli.
 6. Puskesmas Ampenan Memberikan Persetujuan
Pemenuhan Pelayanan atau Penolakan Pelayanan
sesuai dengan form yang tersedia.

KEEMPAT : Standar Pelayanan Kesehatan sebagaimana dalam

Lampiran Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara sebagai acuan dalam penilaian kinerja
pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat
pengawasan dan masyarakat dalam penyelenggaraan
pelayanan publik.
KELIMA : Standar Pelayanan Kesehatan Puskesmas Ampenan
KEENAM : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku sejak
tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Mataram
pada tanggal, 2022

Kepala Puskesmas Ampenan,

Irwansyah