PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

NOMOR : KA.00.01.02/003/PKM-MAJA/2022

TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS MAJA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran

pelaksanaan tugas pokok pada UPTD Puskesmas Maja
di bidang administrasi Pemerintah perlu penyeragaman
pengelolaan tata naskah dinas di lingkungan UPTD
Puskesmas Maja;
b. bahwa penyeragaman tata naskah di lingkungan UPTD
Puskesmas Maja sebagai bagiandari upaya
peningkatan mutu pelayanan;
c. bahwa pedoman penyusunan tata naskah mengacu
pada peraturan yang berlaku;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan pada butir a, b, c di
atas, perlu menetapkan keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Maja tentang Pedoman Tata Naskah UPTD
Puskesmas Maja.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 tahun 2008 tentang
Keterbukaan Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61,
Tambahan Lembaran Negara 4846);

2. Tambahan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun

2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48
tentang kearsipan (Lembaran Negara Refublik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 58, Tambahan
 Lembaran Negara 5286);

3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Nomor 80 Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan kepala Arsip nasional nomor 2 tahun 2014
tentang Pedoman tata naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 nomor 482);
6. Peraturan Bupati Majalengka Nomor 14 Tahun 2011
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Majalengka;
7. Peraturan Bupati Majalengka Nomor 28 Tahun 2021
Tentang Tata Naskah Dinas Elektronik di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Majalengka.
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS MAJA
KESATU Bentuk dan susunan naskah surat dinas di lingkungan
UPTD Puskesmas Maja Kabupaten Majalengka terdiri
atas:
a. Kebijakan/ Surat Keputusan;
b. Standar Operasional Prosedur/ SOP;
c. Pedoman/Panduan;
d. Kerangka Acuan;
e. Daftar Tilik;
f. Surat Edaran;
g. Surat Biasa;
h. Surat Keterangan;
i. Surat Perintah;
j. Surat Izin;
k. Surat Perintah Tugas;
l. Surat Kuasa;
m. Surat Undangan;
n. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
o. Surat Panggilan;
p. Nota Dinas;
 q. Rekomendasi;
r. Surat Pengantar;
s. Notulen;
t. Daftar Hadir;
u. Surat Perjanjian;
v. Laporan Hasil Kegiatan;
w. Manual Mutu;
x. Dokumen Perencanaan Lima Tahun (Rencana
Strategis);
y. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
z. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
aa. Dokumen Lain-lain Sesuai Kebutuhan.

KEDUA Format dan bentuk produk naskah dinas

sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU
tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
KETIGA Keputusan ini belaku sejak tanggal ditetapkan,
apabila di kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Maja
Pada Tanggal 10 Januari 2022
Kepala UPTD Puskesmas Maja
Kabupaten Majalengka

OTONG MEMET
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA
NOMOR : KA.00.01.02/003/PKM-MAJA/2022
TANGGAL : 10 JANUARI 2022
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS
MAJA

I. KETENTUAN UMUM

A. Penggunaan kertas;

1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70

gram;
2. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat/Surat
Keputusan/SOP adalah Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
3. Ukuran kertas untuk makalah/paper/laporan adalah A4
(210 mm x 297 mm);
4. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165
mm x 125 mm)
5. Margins kertas selain naskah pidato;

a. Top : 20 mm

b. Bottom : 25 mm

c. Left : 30 mm

d. Right : 20 mm

6. Margins kertas untuk naskah pidato menyesuikan ukuran

kertas dan ukuran huruf.

B. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;

1. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan

produk hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan
jenis huruf bookman old style dengan ukuran 12 dan spasi
1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
2. Pengetikan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial
ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau
1,5 sesuai kebutuhan.

1
C. Penetapan warna dan kualitas kertas;

1. Warna kertas naskah dinas adalah warna putih;

2. Kualitas kertas untuk naskah dinas asli adalah HVS 70

gram, sedangkan untuk naskah dinas yang digandakan
adalah HVS.

D. Kop surat;

1. Kop naskah dinas Satuan Kerja Perangkat Daerah (OPD)

menggunakan lambang daerah berwarna ditempatkan pada
bagian atas kiri kertas, memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Majalengka, nama Satuan Kerja Perangkat
Daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website dan
email;
2. Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)
menggunakan lambang daerah berwarna ditempatkan pada
bagian atas kiri kertas dan lambang Puskesmas berwarna
ditempatkan pada bagian atas kanan, memuat sebutan
Pemerintah Kabupaten Majalengka, Nama Satuan Kerja
Perangkat Daerah, nama UPTD, alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, website, kode pos dan email;
3. Jenis huruf pada kop dinas untuk naskah dinas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yaitu Surat
Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf Arial dengan
ukuran 14 dan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan. Ukuran
huruf pada nama institusi adalah 20 dan ditebalkan;
4. Jenis huruf pada kop dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran menggunakan jenis huruf arial
ukuran 12 atau disesuaikan kebutuhan dan spasi 1 atau 1,5
sesuai kebutuhan. Ukuran huruf pada nama institusi adalah 14
dan ditebalkan.

E. Penulisan Nama;

1. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk

dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).

2. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana

adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan
gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).

2
F. Penandatanganan naskah dinas;

1. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan

produk hukum dan naskah dinas dinas sarana adminsitrasi
dan komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala OPD;

2. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan

produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh sekretaris OPD
dilakukan sesuai dengan ketentuan perundangan yang
berlaku;
3. Penandatanganan naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum dan naskah dinas sarana adminsitrasi dan
komunikasi perkantoran dilakukan oleh kepala UPTD.
G. Penggunaan tinta naskah dinas.

1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;

2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf

naskah dinas berwarna biru tua;
3. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
H. Penomoran naskah dinas.

1. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh

kepala OPD dilakukan oleh sekretaris pada OPD masing-
masing kode klasifikasi dokumen, nomor terbit dokumen,
dan nama bidang OPD terkait sesuai dengan substansi
naskah dinas ;
2. Penomoran naskah dinas surat yang ditandatangani oleh
kepala UPTD dilakukan kepala UPTD: kode klasifikasi
dokumen, nomor terbit dokumen dan nama UPTD
Puskesmas;
3. Pengaturan nomor naskah dinas adalah sebagai berikut:
a. Kode klasifikasi dibuat berdasarkan kode buku arsiparis
yang berlaku;
b. Nomor urut terbitnya naskah dinas ditulis dalam 3 (tiga)
angka;
c. Nama OPD/unit/UPTD dicantumkan sesuai dengan
substansi naskah dinas surat;

3
 I. Stempel.

Ukuran stempel UPTD di lingkungan UPTD Puskesmas Maja

adalah sebagai berikut:
1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 4 cm;
2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan
stempel perangkat daerah adalah 3,8 cm;
3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan
perangkat daerah adalah 2,7 cm;
4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran
dalam maksimal 1 cm.
5. Stempel untuk OPD berisi nama Pemerintah Kabupaten
Majalengka, nama OPD yang bersangkutan;
6. Stempel untuk UPTD berisi nama Pemerintah Kabupaten
Majalengka, nama OPD dan nama UPTD yang
bersangkutan.

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Kebijakan / Surat Keputusan;

1. Pengertian

Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit,
individual dan final.

2. Ciri-ciri

Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum

KESATU, KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya
dapat didelegasikan kepada perangkat dalam struktur
organisasi.
3. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:

a. Pembukaan

1) Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital

2) Ditulis simetris, diletakkan di tengah margins

3) Kebijakan : diawali dengan kata keputusan, tanpa

diawali kata surat

4
 4) Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan
sebagaimana tercantum dalam ketentuan I point 8 di
atas.

5) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,

diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan
tanda koma ( , )
b. Konsideran

1) Menimbang

a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran

yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,

b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf

kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,

c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran

menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil

2) Mengingat

a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan

perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut

b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata

“Menimbang”

c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring

(/)

d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata

perundangan dengan tahun awal disebut lebih
dahulu.

3) Hirarki perundangan

a) Undang-Undang

b) Peraturan Pengganti Undang-Undang;

c) Peraturan Pemerintah;

d) Peraturan Presiden;

5
 e) Keputusan Presiden;

f) Peraturan Menteri Kesehatan;

g) Keputusan Menteri kesehatan;

h) Peraturan Daerah;

i) Peraturan Gubernur;

j) Peraturan Bupati.

4) Diktum

a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah

seluruhnya dengan huruf kapital

b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan

huruf kapital, ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang” dan “Mengingat”

c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,

ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri
tanda baca titik ( . )
5) Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi

peraturan/surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU :

KEDUA :

KETIGA :

b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainya.

c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran

surat keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan surat
keputusan.

6) Kaki

Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian

akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan peraturan/surat keputusan, pengundangan

6
peraturan /keputusan yang terdiri dari :

a) Tempat dan tanggal penetapan

b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma

c) Tanda tangan pejabat

d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani

e) Ditandatangani oleh kepala FKTP tanpa gelar dan NIP

f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,

halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan
kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.

g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan.

h) Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di

Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Puskesmas
adalah sebagai berikut:

7
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

NOMOR: ………/…………/………..
TENTANG
………….…………………………………………………………………………

…………………………..…………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

Menimbang : 1. bahwa……………………………………………........;
2. bahwa…………………………………………………..;
3. bahwa…………………………………………………..;
4. dst……………………………………………………….;

Mengingat : 1. Undang-Undang …………………………..............;

2. Peraturan Pemerintah ……………………….........;
3. Dst ………………………………………….…………..;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

TENTANG…………….

KESATU : ………………………………………………………………….. ;
KEDUA : ………………………………………………………………….. ;
KETIGA : ………………………………………………………………….. ;
KEEMPAT : ………………………………………………………………….. ;

Ditetapkan di …………………………
Pada tanggal ………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA,

…………….,

NAMA

8
 B. Standar Operasional Prosedur/SOP;

1. Pengertian

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian

instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

2. Format penulisan Kop heading.

Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk

halaman selanjutnya tanpa menggunakan kop heading.
Untuk dinas kesehatan kop heading menampilkan logo
Pemerintah daerah, untuk kop heading Puskesmas
menggunakan logo Pemda dan logo/simbol Puskesmas.
Contoh penulisan kop heading Puskesmas adalah sebagai
berikut :

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama Nama Kepala

Puskesmas Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas
NIP

3. Komponen SOP

a. Pengertian

Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau

definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.

b. Tujuan

Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan

diawali dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat
antara lain:
1) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan
seterusnya

9
 2) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan
seterusnya

c. Kebijakan

Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang

memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.

d. Referensi

Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan

SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

e. Prosedur/langkah-langkah

Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-

langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.

f. Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)

1) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan

dalam pemahaman langkah-langkah dalam SOP.

2) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk

kegiatan yang sudah dibakukan dalam pedoman antara
lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.

3) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan

langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh
diacak.

4) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:

Langkah Bentuk simbol

kegiatan

Awal kegiatan

10
 Akhir Kegiatan

Simbol
Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

5) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan

secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.
g. Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
h. Rekaman Historis Perubahan
Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada
SOP.
i. Evaluasi Isi SOP
Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-
masing unit kerja. Hasil evaluasi SOP menghasilkan
rekomendasi antara lain :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
keseluruhan
j. Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila:
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
(iptek) pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
5) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.

11
4. Evaluasi Penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks
5. Format Standar Operasional Prosedur.
Format SOP di UPTD Puskesmas Maja adalah sebagai
berikut:

12
 PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
No Dokumen
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama Nama Kepala

Puskesmas Puskesmas
Tanda tangan Kepala Puskesmas
NIP

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah …….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melakukan → judul
3. Kebijakan Keputusan kepala UPTD Puskesmas Maja
Nomor....tentang.....
a. …………………………………………………………………………
4. Referensi
b. Dst…………………………………………………………………….
a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. ……………………………………………………………………
5. Prosedur
2. ……………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………
6. Dst.
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan diberlakukan

13
C. Pedoman;

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan
dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan
adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur

1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan

baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP
menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan
sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman

atau panduan yaitu:

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan

peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.

2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Kepala FKTP.

3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi

minimal setiap 2-3 tahun sekali.

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/

Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka
FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim

digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
b. Kata pengantar
c. BAB I Pendahuluan
d. BAB II Gambaran Umum FKTP
e. BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
f. BAB IV Struktur Organisasi FKTP
g. BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

14
 h. BAB VI Uraian Jabatan
i. BAB VII Tata Hubungan Kerja
j. BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
k. BAB IX Kegiatan Orientasi
l. BAB X Pertemuan/ Rapat
m. BAB XI Pelaporan

1) Pelaporan Harian

2) Pelaporan Bulanan

3) Pelaporan Tahunan

6. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

a. Kata pengantar

1) BAB I PENDAHULUAN

a) Latar Belakang

b) Tujuan Pedoman

c) Sasaran Pedoman

d) Ruang Lingkup Pedoman

e) Batasan Operasional

2) BAB II STANDAR KETENAGAAN

a) Kualifi kasi Sumber Daya Manusia

b) Distribusi Ketenagaan

c) Jadwal Kegiatan

3) BAB III STANDAR FASILITAS

a) Denah Ruang

b) Standar Fasilitas

4) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

a) Lingkup Kegiatan

b) Metode

c) Langkah Kegiatan

5) BAB V LOGISTIK

6) BAB VI KESELAMATAN SASARAN

15
 KEGIATAN/PROGRAM

7) BAB VII KESELAMATAN KERJA

8) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

9) BAB IX PENUTUP.

b. Format Panduan Pelayanan

1) BAB I DEFINISI

2) BAB II RUANG LINGKUP

3) BAB III TATA LAKSANA

4) BAB IV DOKUMENTASI

c. Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas

dapat dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan.
Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap
harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang
dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha
FKTP.

D. Kerangka Acuan;

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang

akan dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat
kerangka acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam
menyusun kegiatan ahrus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai
dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
Penulisan diawali dengan KOP dinas / FKTP, judul dan
nomor kerangka acuan. Sistematika/format penulisan kerangka
acuan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang

16
 3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
9. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan dan jika
kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop Dinas/FKTP.

E. Daftar Tilik;
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark). Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan
terhadap SOP .
1. Komponen Daftar Tilik.

a. Kop Daftar Tilik

Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi

judul, nomor revisi, tanggal terbit dokumen dan halaman

b. Identitas sasaran

Identitas sasaran adalah nama petugas yang melaksanakan

dan menerapkan SOP, terdiri dari nama petugas, jabatan dan
tanggal kegiatan pemantauan/ evaluasi.
c. Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi petugas
sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan
menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau tidak.
d. Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat kepatuhan
petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP
yang sudah dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai
berikut:

Jumlah jawaban Ya
COMPLIANCE RATE = X 100 %
Jumlah jawaban Ya + Tidak

17
 Standar Mutu kepatuhan petugas:

1) Patuh apabila nilai CR > 80%

2) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %

3) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.

2. Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).

Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi

dalam bentuk rencana kegiatan.
3. Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau

Format penulisan adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2

Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah wakil manajemen mutu bersama

kepala Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen ?..
2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang
peserta Pertemuan ?..
3 Apakah kepala Puskesmas memberikan
sambutan dan arahan pada pertemuan
tinjauan manajemen ?..
4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin
pertemuan tinjauan manajemen ?
5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan
kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen ?

18
Rencana Tindak Lanjut:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Petugas Pelaksana Penilai/Observer

Program/Kegiatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP NIP

19
F. Surat Edaran;

1. Pengertian

Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi

pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2. Susunan

Susunan Surat Edaran terdiri dari :

a. Kepala Surat Edaran;

b. Isi Surat Edaran;

c. Bagian Akhir Surat Edaran.

Ad. 1) Kepala Surat Edaran terdiri atas :

a) Nama tempat ditetapkan;

b) Tanggal, Bulan dan Tahun;

c) Pejabat / alamat yang dituju;

d) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi

naskah dinas.
Ad. 2) Isi Surat Edaran dituangkan bentuk uraian
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :

a) Nama jabatan;

b) Tanda Tangan Pejabat;

c) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;

d) Stempel Jabatan/Instansi.

3. Penandatanganan

Surat edaran yang ditandatangani oleh Kepala UPTD

Puskesmas Maja

4. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana

tertera pada halaman berikut.

20
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
Kepada
Yth. ..............................................
..............................................
di -
................................

SURAT EDARAN

NOMOR.....................................................................

TENTANG

.......................................................................................................
.
..........................................................................................................................
.
..........................................................................................................................
.
.......................................
.......................................................................................................
.
..........................................................................................................................
.
..........................................................................................................................
.
.......................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

NAMA GELAR
Pangkat
NIP

21
 G. Surat biasa;

1. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
2. Susunan
Susunan Surat Biasa terdiri atas :

a. Nama tempat ditetapkan;

b. Tanggal, bulan, tahun;

c. Pejabat alamat yang dituju;

d. Nomor Surat;

e. Sifat surat;

f. Hal Surat.

g. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian

h. Bagian akhir surat biasa terdiri atas:

1) Nama jabatan;

2) Tanda tangan pejabat;

3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;

4) Stempel jabatan/instansi;

5) Tembusan.

i. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya
j. Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.

22
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

Nomor : ………………………… Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Sifat : ………………………… Kepada
Lampiran : ………………………… Yth.
……………………………………………
Hal : ………………………….
……………………………………………
di-
……………………………………………

……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….

23
H. Surat Keterangan;
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
a) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian
tengah lembar naskah;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor
panjang menurut kebutuhan.
Ad. 2) Isi Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c) Maksud Keterangan.
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c)Tanda tangan Pejabat;
d) Nama Jabatan;
e)Nama Jelas Pejabat;
f) Pangkat dan NIP;
g)Stempel Jabatan / Instansi.
3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas /FKTP yang
bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam
ditempatkan dibagian kiri atas.
4. Bentuk/ model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut:

24
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : .........................................................................
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Maja

Dengan ini menerangkan bahwa

a. Nama/NIP : ....................................NIP............................
b. Pangkat/Golongan : ....................................................................
c. Jabatan : ....................................................................
d. Maksud : .....................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Yth…………………………………………………………
2. Yth………………………………………………………….

26
I. Surat Perintah;

1. Pengertian

Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan

kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
2. Susunan

Susunan surat perintah terdiri atas:

a. Kepala Surat Perintah terdiri atas:

1) Tulisan “Surat Perintah”;

2) Nomor.

b. Isi Surat Perintah terdiri atas:

1) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;

2) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah

khusus yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus
dilaksanakandan waktu pelaksanaan.

c. Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:

1) Nama tempat;

2) Tanggal, bulan dan tahun;

3) Nama jabatan;

4) Tanda tangan pejabat;

5) Nama jelas berikut pangkat dan NIP bagi PNS;

6) Stempel jabatan/instansi.

d. Penandatanganan

Surat perintah ditandatangani oleh kepala Puskesmas Maja

sesuai dengan kewenangannya.
e. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai
berikut :

27
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

SURAT PERINTAH

NOMOR ................................................

Dasar : ...................................................................................
..............................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : …………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Maja

MEMERINTAHKAN

Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..…

Untuk …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....

Ditetapkan di Maja
pada tanggal .................

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

28
J. Surat Izin;
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
2. Komponen surat izin terdiri dari :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad. 1). Kepala Surat Izin terdiri atas :
a) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah
lembar atas naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tulisan “ Tentang “.
Ad. 2). Isi Surat Izin terdiri atas :
a) Dasar;
b) Nama ;
c) Jabatan;
d) Alamat;
e) Keperluan Izin.
Ad. 3). Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda Tangan;
e) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f) Stempel Jabatan/Instansi.
3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas/FKTP yang bersangkutan
dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan dibagian
kiri atas.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera
pada halaman berikut.

29
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Alamat : JL. Pasukan Sindangkasih No.08 Kode Pos 45461 Majalengka
Telp.(0233) 282410 Email. puskesmasmaja17@gmail.com

SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..

TENTANG
...…………………………………………………………………………………….
…….………………………………………………………………………............

Dasar : a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………………………

Ditetapkan di Maja
Pada tanggal ……………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

NAMA JELAS
Pangkat

30
K. Surat Perintah Tugas;

1. Pengertian

Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan.

2. Susunan

Surat Perintah Tugas terdiri atas :

a. Kepala Surat Perintah Tugas;

b. Isi Surat Perintah Tugas;

c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas.

Ad. a. Kepala Surat perintah tugas terdiri atas :

1) Tulisan “ Surat Perintah Tugas “;

2) Nomor.

Ad. b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan

pertimbangan penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP,
Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.

Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :

1) Nama tempat;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;

3) Nama jabatan;

4) Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;

5) Nama Jelas Pejabat ;

6) Pangkat dan NIP bagi PNS;

7) Stempel Jabatan/Instansi.

3. Penandatanganan

Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan

atas

4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas,

sebagaimana tertera pada halaman berikut.

32
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ........................................

Dasar : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : …………………………………...
Pangkat/Gol : …………………………………...
NIP : …………………………………...
Jabatan : …………………………………...

2. Nama : …………………………………...
Pangkat/Gol : …………………………………...
NIP : …………………………………...
Jabatan : …………………………………...

Untuk : 1. ..…………………………………………………………………
2. ..…………………………………………………………………

Ditetapkan di Maja
pada tanggal ...................

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

33
L. Surat Kuasa;
1. Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
2. Susunan
Susunan surat kuasa terdiri atas:
a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas
1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah lembar
naskah dinas;
2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di bawah
tulisan “Surat Kuasa”
b. Isi Surat Kuasa terdiri atas:
1) Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang memberi
kuasa;
2) Nama jabatan yang memberi kuasa;
3) Tulisan “Kepada”;
4) Nama pejabat yang diberi kuasa;
5) Nama jabatan yang diberi kuasa;
6) Tulisan “Untuk”;
7) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang
dikuasakan.
c. Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:
1) Nama tempat dikeluarkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pemberi kuasa;
4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
5) Nama jelas pemberi pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi
PNS)
6) Stempel jabatan/instansi;
7) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
8) Nama jabatan yang diberi kuasa;
9) Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa dan dapat
dibubuhkan materai Rp.10.000,00.- (Sepuluh ibu rupiah)
d. Penandatanganan
Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau
perangkat daerah atas wewenang jabatannya.

34
e. Bentuk / model naskah dinas surat undangan,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.

35
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : .........................................................................
b. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Maja

MEMBERIKAN KUASA

a. Nama : ……………………………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………………………..
c. NIP : ……………………………………………………..

Untuk
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal, tempat, bulan, dan tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

Nama Jabatan, KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA

Nama Nama dan Gelar

Pangkat Materai Pangkat
NIP 10.000 NIP

36
M. Surat Undangan;
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
2. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:
a. Kepala Surat Undangan terdiri atas
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
4) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup.
5) Bagian akhir surat undangan.
a) Nama Jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
d) Stempel Jabatan / Instansi
e) Catatan yang dianggap perlu.
3. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya
4. Bentuk / model naskah Dinas surat undangan sebagaimana
tertera pada halaman berikut :

37
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. …………………………………………
Sifat : …………………………………………
Hal : Undangan di -
………………………………..

.................................................................................................
................................................................................................

Hari : ...................................................................
Tanggal : ...................................................................
Waktu : ...................................................................
Tempat : ...................................................................
Acara : ..................................................................
......................................................................................................

Demikian surat undangan ini dibuat, kehadiran Bapak/Ibu sangat kami

harapkan tepat pada waktunya dan atas perhatiannya, kami ucapkan
terimakasih

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA,

Nama dan Gelar

Pangkat
NIP

Catatan :
1. ....................................
2. ....................................
3.

38
N. Surat keterangan melaksanakan Tugas;

1. Pengertian

Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari

pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah melaksanakan tugas.

2. Susunan

Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:

a. Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:

1) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;

2) Tulisan nomor.

b. Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:

1) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/pegawai

yang memberi pernyataan;

2) Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan pejabat/pegawai

yang diberi pernyataan;

3) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan penagngkatan dan

mulai melaksanakan tugas.
c. Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
1) Nama tempat pembuatan;
2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
3) Nama jabatan pembuat pernyataan;
4) Tanda tangan pejabat, NIP dan Stempel Instansi.

3. Penandatanganan

Surat keterangan melaksanakan tugas ditandatangani oleh

kepala dinas dan atau perangkat organisasi sesuai dengan
kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan melaksanakan
tugas sebagai berikut:

39
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR……………………………………...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………….
Pangkat / Golongan : ……………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan …………………………………………..Nomor
terhitung.............................. telah nyata melaksanakan tugas sebagai
…………………………………………di…………………………………….
Demikian Surat keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil
dan apabila di kemudian hari isi surat pernyataan ini ternayata tidak
benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

40
O. Surat Panggilan
1. Pengertian

Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
2. Susunan

Susunan surat panggilan terdiri atas:

a. Kepala Surat Undangan terdiri atas

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan

di kanan atas;

2) Nama instansi Pemerintah/ badan/ hukum/ swasta/

perorangan yang dipanggil;

3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik.

b. Isi Surat Undangan terdiri atas:

1) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada,

alamat pemanggil;

2) Maksud surat panggilan tersebut.

c. Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:

1) Nama jabatan;

2) Tanda tangan pejabat;

3) Nama, pangkat dan NIP pajabat

4) Stempel jabatan/instansi;

5) Tembusan apabila diperlukan.

3. Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya
4. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.

41
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. …………………
Sifat : ……………………………
Hal : Panggilan di -
……………………………

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor pada :

Hari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Pukul : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
Menghadap : …………………………………………………….
Kepada : …………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………
Untuk : ……………………………………………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA ,

Nama dan Gelar

Pangkat
NIP
Catatan :
1. ...................................
2. ...................................

42
P. Nota Dinas;

1. Pengertian

Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal

berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan
kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
2. Susunan

Note Dinas terdiri atas:

a. Kepala nota dinas terdiri atas:

1) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah

isi naskah;

2) Pejabat/alamat yang dituju;

3) Pejabat yang mengirim;

4) Tanggal, bulan dan tahun;

5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan

kebutuhan;

6) Sifat, lampiran dan hal.

b. Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:

c. Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:

1) Nama jabatan;

2) Tanda tangan pejabat;

3) Nama, pengkat dan NIP.

3. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh kepala UPTD
Puskesmas Maja sesuai dengan batas kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:

43
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

NOTA DINAS

Kepada : ……………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………………………………
Sifat : ……………………………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………………………
Hal : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

Tembusan :
1. Yth. ...................................
2. Yth. ...................................

44
Q. Rekomendasi;

1. Pengertian

Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang

berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal
yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.

2. Susunan

Rekomendasi terdiri atas:

a. Kepala rekomendasi terdiri atas:

1) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-tengah isi

naskah;

2) Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan

“Rekomendasi”;

b. Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;

c. Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;

2) Nama jabatan pembuat rekomendasi;

3) Tanda tangan pejabat;

4) Nama jelas, pangkat dan NIP;

5) Stempel jabatan/instansi.

3. Penandatanganan

Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala dinas

sesuai dengan batas kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai berikut:

45
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..

……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………......

a. .......................................................................................................

.............................................…………………………………………….

b. .......................................................................................................
............................................………………………………………………

............................................……………………………………………………..

............................................……………………………………………………..

............................................……………………………………………………..

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS MAJA,

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

46
R. Surat Pengantar

1. Pengertian

Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah

barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
2. Susunan

Surat Pengantar terdiri atas:

a. Kepala rekomendasi terdiri atas:

1) Nomor

2) Pejabat/alamat yang dituju;

3) Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan di tengah-tengah

lembar isi naskah.

b. Isi surat pengantar terdiri atas:

1) Kolom nomor urut;

2) Kolom jenis yang dikirim;

3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;

4) Kolom keterangan.

c. Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:

1) Nama tempat;

2) tanggal, bulan dan tahun;

3) Nama jabatan pembuat pengantar;

4) Tanda tangan;

5) Nama jelas, pangkat dan NIP;

6) Stempel jabatan/instansi;

7) Penerimaan.
3. Penandatanganan

Surat Pengantar ditandatangani oleh kepala UPTD

Pusesmas Maja sesuai dengan batas kewenangannya.
4. Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai
berikut:

47
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth. …………………………………………….
di-
…………………………………………..

SURAT PENGANTAR
NOMOR …………………
NO Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal………………….

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP

48
S. Notulen;
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.

2. Susunan
Notulen terdiri atas:
a. Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Tempat;
4) Acara;
5) Pimpinan Sidang;
6) Ketua/wakil ketua;
7) Sekretaris;
8) Pencatat;
9) Peserta sidang/rapat.
b. Isi Notulen terdiri atas:
1) Kata pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Pembacaan aturan;
4) Waktu penutupan.
c. Bagian akhir notulen terdiri atas:
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan;
3) Nama pejabat, pengkat dan NIP.

3. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh
1) Ketua/wakil ketua;
2) Sekretaris.
4. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

49
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

NOTULEN

Sidang/rapat : …………………………………………………………………
Hari/Tanggal : …………………………………………………………………
Waktu Panggilan : ………………………………………………………………..
Waktu Sidang/rapat : ………………………………………………………………...
Acara : 1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………dan seterusnya..
3. Penutup
Pimpinan sidang/rapat :
Ketua
Sekretaris
Pencatat/notulis :

Peserta sidang/rapat : 1. …………………………………………………………….

2. ……………………………………….dan seterusnya..
3. Penutup

Kegiatan Sidang/rapat : 1. …………………………………………………………….

2. ……………………………………..dan seterusnya..
3. Penutup

1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

50
T. Daftar Hadir;
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.Daftar hadir dapat
dirumuskan dalam dua bentuk:
a. Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
b. Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
2. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas:
a. Kepala daftar hadir terdiri atas:
1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;
2) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi
kolom tanggal dalam satu bulan yang terbagi atas
kolom paraf masuk pagi dan siang.
c. Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan, tahun;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
6) Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel instansi.
3. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperlun
dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran folio dengan kop
dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.
4. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:

51
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari : …………………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………………

JABATAN TANDA
NO NAMA /INSTANSI/UNIT KET
TANGAN
1
2
3
4
5
6
dst

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN

NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

52
U. Surat Perjanjian;

1. Pengertian

Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat

berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
2. Susunan

Surat perjanjian terdiri atas:

a. Kepala surat perjanjian terdiri atas:

1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di tengah-

tengah lembar naskah;

2) Nomor dan tahun;

3) Tulisan “Tentang”;

4) Judul Surat Perjanjian.

b. Isi Surat Perjanjian terdiri atas:

1) Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat

pembuatan;

2) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan

alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;

3) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan

dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam
pasal-pasal dan yang dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing
pihak serta tidak bertentangandengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
a) Sanksi hukum;

b) Penyelesaian-penyelesaian.

c. Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:

1) Nama “Pihak ke… ”;

53
 2) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;

3) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat

perjanjian;

4) Materai;

5) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;

6) Pangkat dan NIP bagi PNS;

7) Stempel jabatan/instansi;

8) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

3. Penandatanganan

Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai

dengan batas kewenangannya.
4. Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar diletakan
pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar lainnya
dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga yang berisi
pemarafan merupakan dokumen yang disimpan oleh bagian
sekretariat.
5. Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai
berikut:

54
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Kec. Maja-Majalengka 45461
Telp.(0233) 282410 Email : puskesmasmaja17@gmail.com

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
……………………………………………………………………………………

Pada hari ……………….., tanggal…………………, Bulan .............................dan

Tahun………….., bertempat ………., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. .……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….........................PIHAK KESATU

2. .……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….........................PIHAK KEDUA

Pasal…………..
…………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………..(isi perjanjian)
Pasal…………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

.................................. .................................
NAMA Materai NAMA
Rp. 10000 Pangkat
NIP
Saksi-saksi :
1. ..................................................................................(tanda tangan)
2. ..................................................................................(tanda tangan)
3. . Dst

55
V. Laporan Hasil Kegiatan;
Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan
yang telah dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat. Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP,
judul dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan
hasil kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
h. Indikator keberhasilan  daftar tilik
i. Laporan hasil kegiatan
j. Kesimpulan dan saran
k. Penutup
l. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.

W. Manual Mutu;

1. Pengertian.

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara

konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang
system manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi.
2. Susunan penulisan manual mutu.

Kata pengantar

I. Pendahuluan

A. Latar Belakang

B. Ruang lingkup

C. Tujuan

D. Landasan Hukum dan acuan

E. Istilah dan definsi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem

56
 Penyelanggaraan Pelayanan.
A. Persyaratan Umum

B. Pengendalian dokumen

C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung jawa manajemen

A. Komitmen manajemen

B. Fokus pada sasaran/pasien

C. Kebijakan Mutu

D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan

Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

F. Wakil manajemen mutu/Penanggung

jawab Manajemen mutu.
G. Komunikasi Internal

IV. Tinjaun manajemen.

A. Tinjauan Umum

B. Masukan dan Tinjauan Manajemen

C. Luaran tinjauan manajemen

V. Manejemen Sumber Daya.

A. Penyediaan sumber daya

B. Manajemen sumber daya manusia

C. Infrastruktur

D. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan Upaya Kesehatan

Masyarakat/UKM, akses dan pengukuran
Kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas/PKP.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:

a. Penetapan persyaratan sasaran

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

57
 c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan

upaya

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

c. Identifikasi dan mampu telusur

d. Hak dan kewajiban sasaran

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

f. Manajemen risiko dan keselamatan

5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan

sasaran kinerja UKM
a. Tinjauan umum/pengantar.

b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan pelanggan

2) Audit internal

3) Penilaian kinerja puskesmas

a) Pematauan dan pengukuran

proses

b) Pemantauan dan
pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak
sesuai

d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korekstif

g. Tindakan Preventif

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan

Klinis):

1. Perencanaan pelayanan klinis

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

58
3. Pembelian/pengadaan barang
terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian

b. Verifikasi barang yang dibeli

c. Kontrak dengan pihak ke tiga

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:

a. Pengendalian proses pelayanan

b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan observasi

d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik

pelanggan (specimen, rekam
medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
pasien.

5. Peningkatan Mutu Pelayanan

Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran

keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:

a. Tinjauan umum

b. Pemantauan dan pengukuran:

1) Kepuasan pelanggan

2) Audit internal

3) Pemantauan dan pengukuran proses,

kinerja

4) Pemantauan dan pengukuran hasil

layanan

59
 c. Pengendalian jika ditemukan
hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan

f. Tindakan korektif

g. Tindakan preventif

VII. Penutup

Lampiran (Jika ada)

X. Rencana Strategis/Rencana Lima Tahunan;

a. Pengertian
Rencana strategis/rencana lima tahunan adalah proses
penyusunan perencaan pada lima tahun mendatang secara
sistematis untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang optimal dengan
mempertimbangkan dan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
A. Keadaan Umum
B. Tujuan Penyusunan dan masalah
BAB II Kendala Dan Masalah
A. Identisfikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN,
rencana strategis kementerian kesehatan,
standar pelayanan minimal (SPM)
kabupaten/dinas kesehatan kabupaten,
target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data
a. Data umum

60
 b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang
diperlukan
C. Penyusunan rencana pelaksanaan (Plan of
action)
1. Panjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerakan sasaran
D. Penyusunan pelengkap dokumen
BAB III Indikator Dan Standar Kinerja Untuk
Tiap Upaya Dan Jenis Pelayanan
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian
tiap upaya/program dan jenis pelayanan
BAB IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor
pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun.
A. Program kerja dan kegiatan; berisi program-
program kerja yang akan dilakukan meliputi:
1. Program kerja pengembangan sumber daya
manusia yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan

61
 pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan
UKP
B. Rencana Anggaran
Recana anggaran merupakan rencana biaya
yang dibutuhkan untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan penilaian
BAB VII Penutup

c. Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah

sebagai beriktu: (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016;
lampiran halaman 69)

62
Y. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) ;

1. Pengertian

Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan

yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya. Rencana
usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen Puskesmas
secara integrasi dari berbagai penanggung jawab program
penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran program. Dalam
penyusunannya, RUK merupakan turunan dari rencana
startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada rencana lima
tahunan kebupaten dan dinas kesehatan kabupaten.
2. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016
halaman 71)

63
 Z. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
1. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan
berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan
pengesahan anggaran oleh dinas kesehatan. Penyusunan RPK
dilakukan pada awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK
bulanan.

2. Format RPK (Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman)

No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESSENSIAL
1 KIA & KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 Pencegahan
dan
Pengendalian
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat Jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst

aa. Dokumen lain sesuai kebutuhan

Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang
dibuat berdasarkan kepentingan program meskipun
dokumen tersebut belum ditetapkan dalam surat
keputusan ini.

Di Keluarkan di : Maja
Pada Tanggal : 10 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Maja,

H. Otong Memet, S.Kep.,Ners

NIP.19680618 198903 1 007

64