Anda di halaman 1dari 1

 

KARTU PEMERIKSAAN IBU HAMIL

No. Register

No. Puskesmas

IDENTITAS

Nama Ibu : Umur :


Nama Suami :
Alamat : Desa :

Dasa Wisma : Posyandu :


Puskesmas :

Tinggi Badan (cm) : LILA (cm) :

ANAMNESA

1. Fungsi Reproduksi 3. Riwayat Obstetri


Hari Pertama Haid terakhir : G P A
(HPHT) Jumlah anak hidup :
Hari Taksiran Persalinan : Jumlah lahir mati :
(HPL) Jarak persalinan terakhir (tahun) :
2. Kehamilan Sekarang : Penolong persalinan terakhir,
Keluhan Utama : sebutkan :
Cara persalinan yang lalu
1)  Spontan
2)  Buatan, sebutkan :
Penggunaan kontrasepri sebelum kehamilan ini,
sebutkan :

PEMERIKSAAN ANTENATAL
TEKANAN UMUR TINGGI DENYUT TINDAKAN DAN TERAPI
KELUHAN LABORA- PEMERIKSAAN
TGL. DARAH KEHAMILAN FUNDUS JANTUNG PARAF
SEKARANG TORIUM KHUSUS TT Fe LAIN-LAIN
(mmHg) (minggu) (cm) JANIN

RESIKO TINGGI RUJUK

Ditemukan tanggal : Dirujuk tanggal : Jam :


Jenis resiko : Dirujuk ke :
Tindakan sementara :

Anda mungkin juga menyukai