No. Register
No. Puskesmas
IDENTITAS
ANAMNESA
PEMERIKSAAN ANTENATAL
TEKANAN UMUR TINGGI DENYUT TINDAKAN DAN TERAPI
KELUHAN LABORA- PEMERIKSAAN
TGL. DARAH KEHAMILAN FUNDUS JANTUNG PARAF
SEKARANG TORIUM KHUSUS TT Fe LAIN-LAIN
(mmHg) (minggu) (cm) JANIN