KARTU IBU

No Register :
No Puskesmas :
IDENTITAS
Nama Ibu : Umur : Tahun Pekerjaan :
Nama Suami : Pekerjaan :
Alamat : Desa :
Dasa Wisma : Posyandu :
Puskesmas :

Tinggi Badan : cm LILA (Cm) : cm

A. PENGAMATAN KEHAMILAN
ANAMNESIS

1. Fungsi Refroduksi 1. Riwayat Obstetri

Hari Pertama Haid Terakhir : G P O
(HPHT) Jumlah Anak Hidup : -
Hari Tafsiran Persalinan : Jumlah Lahir Mati : -
(HTP) Jarak Persalinan Terakhir : -
2. Kehamilan Sekaran : Sebutkan :
Keluhan Utama :
Cara Persalinan Yang Lalu

1. Spontan
2. Buatan, Sebutkan :
Penggunaan Kontrasepsi Sebelum Kehamilan ini
Sebutkan :

PEMERIKSAAN ANTENATAL

Tekanan Berat Umur Tinggi Denyut Pemeriks Tindakan

Letak Par
Tgl Keluhan Sekaran Darah Badan Kehamilan Fundus Jantung aan Lab dan
janin af
(MMHG) (Kg) (Minggu) (Cm) Janin Khusus Teraphy

RESIKO TINGGI RUJUKAN

Ditemukan Tanggal : Dirujuk Tanggal :
Jenis Resiko : Dirujuk Ke :
Tindakan Sementara :
PEMERIKSAAN PERSALINAN
ANAMNESIS

PENGAMATAN PERSALINAN
Pemeriksaan Dalam
Porsio : Presentasi :
Pembukaan : Posisi :
Ketuban : Penurunan Bagian Terendah :

PEMANTAUAN

Tgl His DJJ Hasil

Tekanan
Nadi Nafas Suhu Pemeriksaan
Darah
Jam +/- Frek Lama Kuat Frek Teratur dalam Paraf

PEMERIKSAAN KALA II DAN IV

Plasenta : Persalinan Tanggal : Jam

Tidakan : Cara Persalinan : 1. Spontan 2. Buatan
Kontraksi Rahim : Keadaan Bayi : 1. Sehat 2. Sakit
Tindakan : 3. Lahir Mati
Perdarahan : Berat Badan Bayi : Gram Warna :
Tindakan : Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Keadaan Ibu : 1.Sehat 2. Sakit 3. Meninggal

PENGAMATAN NIFAS

Tgl Teraphy
Tekanan Nad Kontraksi Meny Par
Anamnesis Nifas Suhu Perdarahan Lochia BAB BAK dan
Jam Darah i Rahim usui af
Tindakan

KESIMPULAN AKHIR NIFAS RUJUK

Keadaan Bayi : Di Rujuk Tanggal :

1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal Dirujuk Ke :
Keadaan Ibu : Tindakan Sementara :
1. Sehat 2. Sakit 3. Meninggal