PELAYANAN ANTE NATAL CARE TERPADU

(ANC TERPADU )
No.Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR
Tgl Terbit :
TILEK Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS A.Kistyoko SKM.M.Kes

RANDULAWANG Nip.19660404 198703 1 007

Unit :...

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan: .

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1. Apakah Petugas menerima kunjungan ibu hamil di Ruang KIA
setelah mendaftar di loket pendaftaran?
2 Apakah Petugas melakukan Anamnesa :
a. Menanyakan keluhan atau masalah yang dirasakan
oleh ibu saat ini
b. Menanyakan tanda-tanda penting yang terkait dengan
masalah kehamilan dan penyakit yang kemungkinan
diderita ibu hamil:
Muntah berlebihan
Pusing
Sakit Kepala
Perdarahan
Sakit perut hebat
Demam
Batuk Lama
Berdebar debar
Cepat lelah
Sesak nafas atau sukar
Keputihan yang berbau
Gerakan Janin
Perilaku berubah selama hamil, seperti gaduh
gelisah, menarik diri, bicara sendiri, tidak
mandi,dsb.
Riwayat kekerasan terhadap perempuan (KtP)
selama kehamilan\
c. Menanyakan status kunjungan (baru atau

1
 PELAYANAN ANTE NATAL CARE TERPADU
(ANC TERPADU )
No.Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR
Tgl Terbit :
TILEK Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS A.Kistyoko SKM.M.Kes

RANDULAWANG Nip.19660404 198703 1 007

lama),riwayat kehamilan yang sekarang, riwayat

kehamilan dan persalinan sebelumnya dan riwayat
penyakit yang diderita ibu
d. Menanyakan status imunisasi Tetanus Ibu Hamil
e. Menanyakan jumlah tablet tambah darah ( Tab Fe)
yang ibu hamil
f. Menanyakan obat-obat yang dikonsumsi seperti :
Antihipertensi, diuretika, anti vomitus, antipiretika,
antibiotika, obat TB dansebagainya
g. Dan didaerah endemis malaria, tanyakan gejala
malaria dan riwayat pemakaian obat malaria.
h. Di Dareah resiko tinggi IMS, tanyakan gejala IMS
dan riwayat penyakit pada pasangannya. Informasi ini
penting untuk langkah-langkah penanggulangan
penyakit menular seksual
i. Menanyakan pola makan ibu selama haamil yang
meliputi jumlah, frekuensi, dan kualitas asupan
makanan terkait dengan kandungan gizinya
j. Menanyakan kesiapan menghadapi persalinan dan
menyikapi kemungkinan terjadinya komplikasi dalam
kehamilan, antara lain:
Siapa yang akan menolong persalinan?
Dimana akan bersalin?
Siapa yang mendampingi ibu saat bersalin?
Siapa yang mendampingi ibu saat bersalin?
Siapa yang akan menjadi pendonor darah
apabila terjadi pendarahan?
Transportasi apa yang akan digunakan jika
suatu saat harus dirujuk?
Apakah sudah disiapkan biaya untuk
persalinan ?

2
 PELAYANAN ANTE NATAL CARE TERPADU
(ANC TERPADU )
No.Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR
Tgl Terbit :
TILEK Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS A.Kistyoko SKM.M.Kes

RANDULAWANG Nip.19660404 198703 1 007

3 Apakah Petugas Melakukan Pemeriksaan :

No Jenis pemeriksaan Trimster Trimester Trimester
I II III
1 Keadaan Umum v v v
2 Suhu Tubuh V v v
3 Tekanan darah V v v
4 Berat Badan V v v
5 LILA V
6 TFU + TBJ v v
7 Presentasi Janin v v
8 DJJ v v
9 Pemeriksaan Hb V * v
10 Golongan Darah V
11 Protein Urin * *
12 Gula Darah * * *
/Reduksi
v
13 Darah Malaria * * *
14 BTA * * *
15 IMS/Sifilis * * *
v
16 Serologi HIV ** * *
17 USG * * *
4 Apakah ada Penanganan dan Tindak Lanjut Kasus
Petugas merujuk ke Ruang Pengobatan / Gilut pada
pemeriksaan pertama ( K1 ) dan K 4 atau bila ada
indikasi?
Kasus kasus yang tidak dapat ditangani dirujuk
sesuai sistem rujukan?

5 Apakah ada Pencataatan hasil pemeriksaan antenatal terpadu?

6 Apakah ada Komunikasi, informasi dan Edukasi (KIE) yang
efektif?

CR :.................................%
..................................................
Pelaksana /Auditor

3
 PELAYANAN ANTE NATAL CARE TERPADU
(ANC TERPADU )
No.Dokumen :
No. Revisi : 0
DAFTAR
Tgl Terbit :
TILEK Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS A.Kistyoko SKM.M.Kes

RANDULAWANG Nip.19660404 198703 1 007