(a)No (a) BB (b) PB

(a) Nama Bayi Kunjungan

Register (gr) (cm)

Jenis
Kunjungan Kunjun
Kela
(tgl,bln) Nama Ibu Alamat Keluhan Utama gan
min
No. urut (b) Pasien (d) Perta KN1/
(b) Umur (L/P) (c)LK
Baru atau Suhu ma KN2/
(minggu.hari) (cm)
Lama (B/L) (0C) atau KN3
Ulang
(I/U)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kontrol (bayi
1 Reza Jl. Karapitan 3.6 54 sudah lebih
7/8/2022 L 6.0 L Kristina No50 35 37 tenang) U KN3
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Puskesmas : KWANDANG
Kecamatan/Kabupaten/Kota : KWANDANG
BULAN : JANUARI 2023

Kemungkinan Penyakit Sangat

Napas Ikterus Diare
Berat

Tarika
Penyakit
n
Freku Sangat Diare
dindin Infeksi Mungkin Diare
ensi Berat/ Ikterus Tidak ada Dehidrasi Diare Tanpa
g dada Bakteri Bukan Ikterus Dehidrasi
(x/me Infeksi Berat Ikterus Ringan/ Dehidrasi
ke Lokal Infeksi Berat
nit) Bakteri Sedang
dalam
Berat
(+/-)

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

60 - V V
MUR KURANG DARI 2 BULAN
: KWANDANG /………………………………
: KWANDANG / GORONYALO UTARA
: JANUARI 2023

Ibu HIV Positif yang Tidak Menyusui

Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Infeksi HIV Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Masalah Pemberian ASI
Masalah Pemberian Minum

Berat Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan

Berat Rendah Tidak Rendah Rendah Tidak Rendah
Berat Badan
Infeksi Terpajan Badan Menurut Menurut Menurut Menurut
Infeksi HIV Bukan Sangat
HIV HIV : Sangat Umur Umur dan Umur Umur dan
Tidak Infeksi Rendah
Terkonfir Mungkin Rendah dan/atau Tidak Ada dan/atau Tidak Ada
Diketahui HIV Menurut
masi infeksi HIV Menurut Masalah Masalah Masalah Masalah
Umur
Umur Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
ASI ASI Minum Minum

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

V V
 TINDAKAN RUJUKAN

Masalah
Masalah
Pemberian Pemberian atau Kode
atau
Imunisasi Vitamin K1 Keluhan Diagnosa
Keluhan Nasihati
Hari Ini Hari Ini Lain pada ICD X Kunjungan
Ibu Konseling Kapan Dalam
Bayi Pengobatan Ulang
Menyusui kembali Gedung
(Hari)
Segera

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

E44.0

- - - - - v 7hari
RUJUKAN

KETERANGAN

Luar
Gedung

42 43
 (a)No (a) BB (b) PB
(a) Nama Bayi Kunjungan
Register (gr) (cm)

Jenis
Kunjungan Kunjun
Kela
(tgl,bln) Nama Ibu Alamat Keluhan Utama gan
min
No. urut (b) Pasien (d) Perta KN1/
(b) Umur (L/P) (c)LK
Baru atau Suhu ma KN2/
(minggu.hari) (cm)
Lama (B/L) (0C) atau KN3
Ulang
(I/U)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

kontrol (bayi
1 Reza Jl. Karapitan 3.6 54 sudah lebih
7/8/2022 L 6.0 L Kristina No50 35 37 tenang) U KN3
 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2 BULAN
Desa/Puskesmas : KWANDANG
Kecamatan/Kabupaten/Kota : KWANDANG
BULAN : JANUARI 2023

Kemungkinan Penyakit Sangat

Napas Ikterus Diare
Berat

Tarika
Penyakit
n
Freku Sangat Diare
dindin Infeksi Mungkin Diare
ensi Berat/ Ikterus Tidak ada Dehidrasi Diare Tanpa
g dada Bakteri Bukan Ikterus Dehidrasi
(x/me Infeksi Berat Ikterus Ringan/ Dehidrasi
ke Lokal Infeksi Berat
nit) Bakteri Sedang
dalam
Berat
(+/-)

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

60 - V V
MUR KURANG DARI 2 BULAN
: KWANDANG /………………………………
: KWANDANG / GORONYALO UTARA
: JANUARI 2023

Ibu HIV Positif yang Tidak Menyusui

Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Infeksi HIV Kemungkinan Berat Badan Rendah dan
Masalah Pemberian ASI
Masalah Pemberian Minum

Berat Badan Berat Badan Berat Badan Berat Badan

Berat Rendah Tidak Rendah Rendah Tidak Rendah
Berat Badan
Infeksi Terpajan Badan Menurut Menurut Menurut Menurut
Infeksi HIV Bukan Sangat
HIV HIV : Sangat Umur Umur dan Umur Umur dan
Tidak Infeksi Rendah
Terkonfir Mungkin Rendah dan/atau Tidak Ada dan/atau Tidak Ada
Diketahui HIV Menurut
masi infeksi HIV Menurut Masalah Masalah Masalah Masalah
Umur
Umur Pemberian Pemberian Pemberian Pemberian
ASI ASI Minum Minum

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

V V
 TINDAKAN RUJUKAN

Masalah
Masalah
Pemberian Pemberian atau Kode
atau
Imunisasi Vitamin K1 Keluhan Diagnosa
Keluhan Nasihati
Hari Ini Hari Ini Lain pada ICD X Kunjungan
Ibu Konseling Kapan Dalam
Bayi Pengobatan Ulang
Menyusui kembali Gedung
(Hari)
Segera

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

E44.0

- - - - - v 7hari
RUJUKAN

KETERANGAN

Luar
Gedung

42 43