Anda di halaman 1dari 3

KOHORT ANTE NATAL CARE ( ANC )

DESA : TANJUNGTIGA
BIDAN : SITI JAHROH,S.ST
BULAN : TAHUN :

Pemeriksaan Risiko
Labora

Status Imunisaisi TT
Register Pelayanan terdeteksi Komplikasi***
Ibu Bayi torium
oleh***

Konseling
Usia Kehamilan

Kepala thd PAP


DJJ (x/menit)

Catat di buku
Tinggi Badan
Trimester Ke

Presentasi1)

Perdarahan
TD (mmHg)
Jaskesmas

TBJ (gram)

Non Nakes
Kunjungan

Injeksi TT*

Fe (tablet)
Usia Anak

LILA (cm)
TFU (cm)

Hb (g/dl)

Lain-lain
usia Ibu
Tanggal

Abortus
Terkecil

BB (kg)

(M/BM)
Paritas

Infeksi
Nakes
Status

HPHT

HDK

KPD
KIA*
(cm)
TP
Nama Ibu / Suami Alamat (RT/RW) Anamnesis

AMO

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : 3) Komplikasi : Tanjungtiga, .......................


KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 HDK : Hipertensi Dalam Kehamilan Pemeriksa
BS : Bokong/Sungsang KPD : Ketuban Pecah Dini
LLO : Letak Lintang/Oblique

( ........................................... )
KOHORT PERSALINAN IBU
DESA : TANJUNGTIGA
BIDAN : SITI JAHROH,S.ST
BULAN : TAHUN :

Waktu Persalinan Pelayanan Kegiatan Rujukan


Manajemen
Persalinan Komplikasi*
Plasenta Aktif Kala III** Fasilitas
Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD * Keadaan

Umur Ibu

Menggunakan

Catat di Buku
Lahir Kesehatan

Paritas

Partograf**
Alamat
NO Nama Ibu / Suami

Pulang (H/M)
Usia HPHT

R. Bersalin
KIA **
Kehamilan

Persalinan

Puskesma

Tiba (H/M)
Berat Bayi

Fundus Uteri
Penolong
RT/RW

Presentasi

PB/LK/LD

Peregangan
Tempat 2)

Lain-lain
Distosia
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tali Pusat

< 1 jam

> 1 jam
Oksitosin

Infeksi
Masase
Injeksi
Lahir

Cara

HDK
Usia

PPP
Jam

Jam

Jam

Jam

RS
Alamat Fasilitas

s
1)

Tanjungtiga, .......................
Pemeriksa

( ....................................... )
REGISTER KOHORT BAYI
DESA : TANJUNGTIGA
BIDAN : SITI JAHROH,S.ST
BULAN : TAHUN :
Masa neonatal

PB/LK/LD
Punya Berat Kunjungan neonatal
No Nama Bayi Tanggal Lahir L/P Nama Orang tua Alamat RT/RW Buku Lahir Saat lahir
KIA (gram) s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga)
6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8
jam s/d 7 s/d 28

Tanjungtiga, .......................
Pemeriksa

( ....................................... )

Anda mungkin juga menyukai