DESA : TANJUNGTIGA
BIDAN : SITI JAHROH,S.ST
BULAN : TAHUN :
Pemeriksaan Risiko
Labora
Status Imunisaisi TT
Register Pelayanan terdeteksi Komplikasi***
Ibu Bayi torium
oleh***
Konseling
Usia Kehamilan
Catat di buku
Tinggi Badan
Trimester Ke
Presentasi1)
Perdarahan
TD (mmHg)
Jaskesmas
TBJ (gram)
Non Nakes
Kunjungan
Injeksi TT*
Fe (tablet)
Usia Anak
LILA (cm)
TFU (cm)
Hb (g/dl)
Lain-lain
usia Ibu
Tanggal
Abortus
Terkecil
BB (kg)
(M/BM)
Paritas
Infeksi
Nakes
Status
HPHT
HDK
KPD
KIA*
(cm)
TP
Nama Ibu / Suami Alamat (RT/RW) Anamnesis
AMO
( ........................................... )
KOHORT PERSALINAN IBU
DESA : TANJUNGTIGA
BIDAN : SITI JAHROH,S.ST
BULAN : TAHUN :
Umur Ibu
Menggunakan
Catat di Buku
Lahir Kesehatan
Paritas
Partograf**
Alamat
NO Nama Ibu / Suami
Pulang (H/M)
Usia HPHT
R. Bersalin
KIA **
Kehamilan
Persalinan
Puskesma
Tiba (H/M)
Berat Bayi
Fundus Uteri
Penolong
RT/RW
Presentasi
PB/LK/LD
Peregangan
Tempat 2)
Lain-lain
Distosia
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tali Pusat
< 1 jam
> 1 jam
Oksitosin
Infeksi
Masase
Injeksi
Lahir
Cara
HDK
Usia
PPP
Jam
Jam
Jam
Jam
RS
Alamat Fasilitas
s
1)
Tanjungtiga, .......................
Pemeriksa
( ....................................... )
REGISTER KOHORT BAYI
DESA : TANJUNGTIGA
BIDAN : SITI JAHROH,S.ST
BULAN : TAHUN :
Masa neonatal
PB/LK/LD
Punya Berat Kunjungan neonatal
No Nama Bayi Tanggal Lahir L/P Nama Orang tua Alamat RT/RW Buku Lahir Saat lahir
KIA (gram) s/d 5 jam (Pertama) (Kedua) (Ketiga)
6 s/d 48 hari ke 3 hari ke 8
jam s/d 7 s/d 28
Tanjungtiga, .......................
Pemeriksa
( ....................................... )