KOHORT ANTE NATAL CARE

PUSKESMAS : PROVINSI : KELURAHAN :

ALAMAT : KOTA / KAB : BIDAN :
TELP. / FAX : KECAMATAN : BULAN :

Pemeriksaan Integ
Register Pelayanan Laboraturium

2)
Ibu Bayi PMTC

Status Imunisasi TT
Refleks Patella (+/-)

Konseling*
Jumla h Janin (t/G)
Tinggi Badan (Cm)

Catat di Buku KIA*

Status Gizi (M/N)

Pretein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
Gula Darah (+/-)
Kepala thd PAP
Usia Kehamilan

Fe (Tab/botol)
DJJ (x/menit)

Serologi (+/-)
Jamkesmas*

Trimester ke

HBsAG (+/-)
Presentasi1)
TD (mmHg)

Injeksi TT*
LILA (Cm)

HB (Gr/dl)
TFU (Cm)

Sifilis (+/-)
TBJ (Gr)
BB (Kg)

(M/BM)

VCT*
Tanggal No. Ibu Nama Ibu Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1) Prestasi 2) Status Imunisasi : * : *** : Obat TB :

KP : Kepala T0, T1, T2, T3, T4, T5 √ : Jika Ya / Dilakukan Tulis √ nama obat yang diberikan R : Rifampisin Z
BS : Bokong / Sunsang x : Jika Tidak H : INH E
LLO : Letak Lintang / Obligue
 Lembar : KIA - 4

TAHUN :

Integrasi Program Resiko Kegiatan Rujukan

Terdeteksi Komplikasi***
PMTCP TB Oleh*** Fa silitas Kesehatan***

Keadaan Pulang (H/M)

Keadaan Tiba (H/M)
ARV Profifalksis**

Berinsektisida*

RSIA / RSB
Perdarahan
Malaria (*/-)

Puskesmas
Non Nakes

Lain - lain
Kelambu

Lain-lain
Abortus
TB(+/-)
Obat**

Obat**

Infeksi
Nakes

HDK

KPD

RB

RS
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

: Pyrazinamid Hal : ...................

Etahmbutol