Lembar KIA 7

REGISTER INDIVIDU
PEMERIKSAAN IBU NIFAS

PUSKESMAS : PROVINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :
TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi ** Di Rujuk Ke ** Keadaan

Obat Anti Malaria ***

Waktu Pelaksanaan
Catat di Buku KIA *

Vit. A Ibu * (2 Tablet)

Pemeriksaan CD4

Obat Anti TB ***

Keterangan
Perencanaan ²
Foto Thorax *

Pulang (H/M)
TD (mmHg)

Puskesmas

Tiba (H/M)
Fe (Tablet)

R. Bersalin

RSIA/RSB
Alamat Dusun/

(kopi/ml)

Lain-lain

Lain-lain
Suhu ⁰C
Tanggal PeriksaNo. Ibu Nama Ibu
NO

Infeksi
Tanggal

HDK
Desa

PPP
Hr. Ke KF ¹

RS
Persalinan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1) KF : 2) Metode KB
Obat Anti Malaria :
*** : Obat TB : ARV Profilaksis : ART : Artesunat
KF-1 : 6 Jam - 3 1. Pil 5. Kondom Tulis Nama Obat Yang R : Rifampisin ZDV : Zidovudin AMO : Amodiakuin
Hari 2. Suntik 6. MOW Diberikan H : INH NVP : Nevirapin KIN : Kina
KF-2 : 08 hari - 14 3. Implant 7. MOP *: Tulis V Jika Ya/ Dilakukan
Tulis X Bila Tida Z : Pyrazinamid 3TC : Lamivudin
hari 4. IUD 8. Cara lain E : Ethambutol
KF-3 : 35 hari- 42
hari

** : Tulis V Pada Salah Satu Kolom