PEMERIKSAAN IBU NIFAS

PUSKESMAS : LAWA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : MUNA BARAT BIDAN :

TELP / FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Nama Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan Komplikasi Di rujuk ke ** Keadaan

Fe
CatatVit.

Waktu Pelaksanaan
Obat Anti Malaria
Pemeriksaan CD4

Obat Anti TB **

Perencanaan ²⁾

Pulang ( H/M)
Foto Thorax *
TDBuku
Alamat Dusun /

Tiba ( H/M)
( tab / botol )

Puskesmas

R. Bersalin

RSIA / RSB
NO Tanggal Periksa NO. IBU Ket

Lain - Lain

Lain- lain
di A Ibu *
Desa

Suhu ©

Infeksi
Hr. Ke

( mmHg
Tgl.

HDK
KF ¹⁾

PPP
Ibu Suami

RS
**
Persalinan

KIA )*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 ) KF : 2 ) : Metode KB *: ** : Obat TB :
KF -1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil 5. kondom Tulis √ jika ya / dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom R : Rifampisin
KF - 2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik 6. MOW Tulis X bila tidak H : INH
KF - 3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant 7. MOP Z : Pyrazynamid
4. IUD Cara Lain E : Ethambutol
 Nama Registrasi

NO Tanggal Periksa NO. IBU Alamat Dusun / Desa

Hr. Ke

KF ¹⁾
Ibu Suami Tgl. Persalinan
Ket

Pulang ( H/M)
Keadaan

Tiba ( H/M)
Lain- lain
RS
Di rujuk ke **

RSIA / RSB
R. Bersalin
Puskesmas
Lain - Lain
HDK
Komplikasi

Infeksi
PPP
Waktu Pelaksanaan
Pelayanan
Perencanaan ²⁾
Foto Thorax *

Integrasi Program
Obat Anti TB **
Obat Anti Malaria **
Pemeriksaan CD4
Vit. A Ibu *
Fe

Pelayanan
Catat di
( tab / botol )
Buku
Suhu © KIA *

Tanda Vital
TD ( mmHg )
 UMUR

PESERTA JENIS PELAYANAN KB

NO NAMA IBU / SUAMI ALAMAT

L B SNTK PIL IMP KNDM

( THN )
STATUS PELAYANAN KEADAAN

TANGGAL
TANGGAL DATANG KET
KEMBALI
GAKIN UMUM KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT PUS 4T BER - KB
 TENSI

LILA ( CM )
ABORTUS
PARIETAS
GRAVIDA

BB ( KG )
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT UMUR ( THN ) HPHT TP

( MMHG )
 TFU
PERUT
UMUR
KEHAMILAN

LETAK JANIN KAKI TINDAKAN TERAPI STATUS KUNJUNGAN

BENGKAK

LP ( CM ) TBJ DJJ / MENIT

KOMPLIK
LINTA
KEP SU + - TT FE ASI / K1 K2 K3 K4
NG
RUJUKAN

( MINGGU )

( CM )
 BERAT
BADAN
LAHIR
PEMBERIAN
JENIS IMUNISASI SEJAK
KELAMIN
LAHIR

NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT TANGGAL LAHIR

L P VIT. K HB 0

( GRAM )
 KUNJUNGAN BAYI PE NOLONG PERSALINAN STATUS IBU

JAMKESM
KN I KN II KN III DOKTER BIDAN PERAWAT DUKUN ASKES UMUM
AS